关于颈椎病临床诊疗的故事

随着科学技术的进步、生活工作环境的改变，加之受年龄增长及遗传因素影响，颈椎病的发生率逐年增高，且愈发年轻化。那么，关于颈椎病的诊断和治疗，您是否了解呢？本文将为您详细讲解一下。

1、颈椎病的临床诊断

颈椎病（cervical spondylosis）是因颈椎间盘退行性改变，伴有劳损或外伤，导致颈部软组织和椎体动静力平衡失调，产生椎间盘突出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部脊髓、神经根、血管而出现一些列症状和特征的综合征（下图为颈椎病典型MRI表现）。若出现脊髓神经根受压症状，患者需及时就诊，并行颈椎X线、CT及MRI检查，必要时还需进行双上肢肌电图检查。

2、颈椎病的临床分类 颈椎病主要分七种类型：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病、颈型颈椎病、食管型颈椎病及混合型颈椎病等。

2.1 神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy）：此种类型发病率最高，约占颈椎病的60%-70%。其主要是由于颈椎突出的椎间盘、增生的钩椎关节压迫相应的神经根引起根性症状，表现为受累区域一致的放射性疼痛和感觉异常；神经支配区域肌力减退、肌肉萎缩，常伴有肌电图改变；窦椎神经末梢受到刺激，出现颈肩痛等。

2.2 脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy）:此型发病率约占颈椎病的10%-15%，主要由颈椎退变结构压迫脊髓或血管引起症状，为颈椎病中症状最严重的类型。该类患者可出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍，胸部束带感，双手精细动作笨拙，不能用筷子进食，写字颤抖，手夹持东西无力；后期可出现尿频或排尿、排便困难等。体格检查时可存在感觉障碍平面、肌力肌张力变化，以及四肢腱反射活跃或亢进，出现病理征等。

2.3 椎动脉型颈椎病（arteria vertebralis type）：由钩椎关节退变增生等致使椎动脉收到刺激或压迫，使椎动脉狭窄、折曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不足，出现偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清等症状，尤其是转动颈椎时出现突发眩晕而猝倒，颈椎恢复正常位置椎动脉回复通常后，病人立即可清醒。此类型颈椎病还可出现自主神经功能障碍，如心慌心悸、心律失常、胃肠功能紊乱等。

2.4 交感型颈椎病（sympathetic cervical spondylosis）：由颈椎退变、序列不稳刺激或压迫颈部交感神经引起症状，多与长时间低头、伏案工作有关。此型可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经抑制或兴奋症状，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷等交感神经麻痹症状（霍纳氏征），也可表现为视力模糊、瞳孔扩大、眼窝胀痛、流泪，头晕头颈痛，感觉异常，心律失常，一次肢体多汗、听力记忆力减退，情绪变化等症状。

2.5 颈型颈椎病：又称韧带关节囊型颈椎病，急性发作时常被俗称“落枕"。常表现为颈部僵硬、疼痛、酸胀及不适感。该型颈椎病多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当，颈椎转动超过自身可动度，长时间弯曲等因素刺激神经根引起颈肩部疼痛。"落枕"也不排除非颈椎因素。如颈部肌肉受寒出现风湿性肌炎、项背肌肉劳损或颈部突然扭转等，亦可导致"落枕"样症状。部分患者在清晨醒后出现或起床时发觉抬头困难，常诉头颈不知放在何种位置为好，亦可有短暂的上肢感觉异常。

2.6 食管型颈椎病：由颈椎体前缘增生骨赘压迫咽部和食管，造成以咽部异物感或吞咽困难为特点一种颈椎病。此病临床较为少见，在进行手术治疗后，能够有效缓解症状，提高患者生活质量。

2.7 混合型颈椎病：含两种或两种以上的颈椎病统称为混合型。

3. 颈椎病的治疗 颈椎病的治疗方法包括非手术和手术治疗。

3.1 非手术治疗：1）调整体姿及理疗：适合生理要求的工作生活体位，忌高枕、长时间低头等。可予头颈牵引、物理电磁微波治疗等。2）中医药治疗：颈椎病属中医学“痉证”、“项痹”、“痿证”等范畴。依据中医理论分型，气滞血瘀型，推荐芪麝丸；风寒湿阻型推荐芪麝丸、通络祛痛膏等；气血亏虚型，推荐八珍丸、芪麝丸；肝肾不足型推荐舒筋通络颗粒、归芪活血胶囊；痰湿阻络型推荐芪麝丸等。3）西医药物：主要是非甾体类抗炎药物、神经营养药物、骨骼肌松弛类药物、阿片类药物、糖皮质激素、脱水药物、镇静剂等助于消炎镇痛、缓解症状，保护椎间关节，恢复并维持颈椎关节稳定性。

3.2 手术治疗：颈椎病手术治疗方法较复杂且存在一定风险，要求手术医师应具备扎实的脊柱外科手术操作技能，严格掌握手术指征，严格遵循手术操作规范。颈椎病的诊断明确后，在符合手术指征的前提下，应根据不同的病情选择适当的手术方式。

颈椎手术目的是对受压的脊髓神经根进行充分减压、扩大椎管容积，恢复颈椎曲度及序列，重建并维持颈椎稳定性。减压的基本原则是以最安全、最小损伤切除致压物，解放脊髓神经根。颈椎病手术入路主要包括前入路、后入路及后前联合入路（图1-6）。对于致压物位于椎管前方者，首选颈椎前入路手术；对于致压物位于椎管后方者，应选择颈椎后入路手术；对于椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压并且压迫过重、前入路减压风险较大者，可根据病情选择后入路手术，或者先行后入路再行前入路分期手术，或者一期后前联合入路手术。

图注：1-2为颈前路手术；3-4为颈后路手术；5-6为前后联合手术

4、结束语

颈椎病的临床诊疗需结合患者的症状体征及影像学检查。只有对颈椎病进行早发现、早诊断、早治疗，患者才能尽早有效解除病痛，回归正常工作和生活。

作者：刘涛 主治医师

单位：同济大学附属上海市第四人民医院脊柱外科