减肥效果主要取决于毅力还是措施？“少吃”还是“多动”更有效？肥胖相关高血压的控制有无特殊性？肥胖与糖

为了分享肥胖与糖尿病领域的相关科研成果及诊治经验，全方位系统地研讨具有中国人群特点的肥胖与糖尿病发病机制及干预手段，6月9—10日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，重庆市医学会内分泌学分会、重庆市医学会糖尿病学分会、陆军特色医学中心（大坪医院）联合协办的“中华医学会糖尿病学分会2023年肥胖与糖尿病学术会议”在重庆召开。会议特别举行了辩论环节，就肥胖与糖尿病的相关热点问题进行了热烈交流和辩论，旨在进一步促进学术交流与发展。

辩论一

减肥效果主要取决于毅力还是措施？

正方：主要取决于措施VS****反方：主要取决于毅力

**四川大学华西医院李舍予：**减重需要个体化措施，而非意志力。中国目前的肥胖与超重人口迅猛增长，心理社会因素起着关键作用。目前，减重的手段很多，包括强化生活方式干预、减重训练营、药物减重等，均能取得很好的短期疗效。但一旦停用，则复重风险很大，甚至很多患者体重可能恢复到治疗之前。这些治疗的短期疗效与长期疗效并无显著关系。目前，仅减重手术的疗效持久，且有确切的长期获益。与其他减重措施的关键区别在于，减重手术长期“强制”患者控制摄入，干预后对患者意志力的要求较低。事实上，生活方式常常对肥胖起着重要作用，肥胖治疗的本质并不在于减重本身，而在于生活方式的整体调整。而这种调整需要重视不同个体间存在的体重下降以外的动机达成、生活状态、社会功能等的差异，因此个体化的减重措施的选择尤为重要。而这需要在患者参与的医疗模式中，建立医患共同决策的新的医疗实践模式，由医生与患者共同讨论并选择医疗措施，而非医生或患者单方面决定。作为临床医生，更应该制定个体化的让患者不需要很强的意志力就能自主执行的措施帮助患者，而非向患者强调他们很难改变的意志力。

**陆军军医大学大坪医院、陆军特色医学中心祝之明：**肥胖的发生主要与能量代谢失衡有关，因此，国内外指南均对合理膳食的类型作出了推荐，告诉我们该吃什么、少吃什么才能控制体重。然而，进食这一种本能的动物摄食行为，是受到大脑中枢对食欲的控制的，包括脑肠对话中，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、多肽YY(PYY)、胃泌酸调节素(OXM)、胰多肽(PP)、饥饿素帮助形成稳态进食模式；而大脑多巴胺、阿片类和大麻素受体则调控形成“享乐进食”，也决定了个体对特定食物的喜好与厌恶。因此，由中枢控制的行为改变，最终决定了饱食造成的肥胖。毅力是减重过程中的持续刺激因素，在行为学的研究中发现，肥胖人群所完成的任务量少、单个任务执行时间短；毅力有助于改善肥胖人群的注意力不集中，并增加对外界诱惑的抵抗力；毅力也与人群BMI呈负相关，与总能量消耗呈正相关。一些潜在的减重措施（包括不同组织靶点药物、肠道菌群、生物钟疗法、基因疗法、减重疫苗等）尽管也有尝试，但我们从主观上很难去抵御食物的诱惑，而运动减重也存在“能量补偿”。因此，唯有毅力才是防止能量摄入过多、维持减重效果的决定性举措。探索简易可行增强减重毅力的方法，是防治肥胖的未来之路。

辩论二

肥胖相关高血压的控制有无特殊性？

正方：有特殊性VS****反方：无特殊性

**新疆维吾尔自治区人民医院王新玲：**现代社会肥胖患病率不断增加，由于肥胖与高血压常常合并存在，不仅增加血压控制难度，还促进多重心血管代谢危险因素聚集，显著增加心脑血管疾病风险。肥胖相关性高血压患病率高、危害大，受到了国内外的广泛关注。肥胖是肥胖相关性高血压的主要病因，如何有效控制体重是此类患者面临的主要问题。肥胖相关性高血压的干预不仅仅关注降压，应将减重控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗。综合管理策略包括：（1）生活方式干预。营养治疗应给患者提供具体的每日能量摄入指导及推荐成熟的健康饮食模式，如地中海饮食、阻止高血压的饮食方法，建议摄入富含蔬菜、豆类、坚果和种子，摄入适量全谷类、水果、海鲜、家禽和乳制品，摄入少量红肉和加工肉，可有效的降低血压并减轻体重。运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。（2）药物干预。降压药物宜选择能改善胰岛素抵抗、改善糖代谢、减轻脂肪病变的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物。（3）手术治疗。对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者，代谢手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段。

**火箭军特色医学中心李全民：**肥胖和高血压关系密切，研究显示，肥胖尤其是腹型肥胖占高血压发病因素的65%～75%，肥胖的高血压患者更易出现靶器官损伤。来自大规模的队列研究证据表明，高血压患者肥胖程度与发生心力衰竭、冠心病、卒中及终末期肾病的高风险之间存在明显的关系。虽然肥胖是高血压发病及靶器官损伤的主要影响因素之一，但是肥胖相关的高血压降压治疗是否具有特殊性还缺乏证据。目前还没有随机对照试验研究证据证明同一药物或同一降压治疗方案对肥胖及体重正常的高血压患者疗效有差异。肥胖相关的高血压指南推荐的降压药物为：ACEI和ARB、钙离子拮抗剂、利尿剂，在合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用高选择性β受体阻滞剂。上述推荐和普通的高血压患者治疗推荐并无明显差别，提示肥胖相关的高血压治疗没有特殊性。在一些队列研究及一些研究的事后分析发现，同一降压药物在肥胖和体重正常的高血压患者中降压疗效及心血管事件的发生率没有差异。如2012年The Lancet一篇荟萃分析评估了不同的降压治疗方案对心血管事件的影响，结果发现，降压药对心血管事件的保护作用并不因BMI而不同。ACCOMPLISH研究事后分析也发现，钙离子拮抗剂与ACEI相比，在不同BMI情况下，对心血管结局的作用相当，在苯那普利加氨氯地平组的患者中，三个BMI组之间的主要终点发生情况无差异。

辩论三

人群减肥策略“少吃”还是“多动”更有效？

正方：“少吃”更有效VS****反方：“多动”更有效

**南方医科大学珠江医院陈宏：**健康干预计划在群体层面和个体层面有着很大的不同。个体层面要求个体化精准化，干预成本大，推广较难，而在群体层面，可通过国家经济、公共卫生、食品系统与环境等一系列政策和措施，宣扬和引导健康生活方式和正确的干预方法，发挥更为显著和广泛的影响和作用。过量的能量摄入是肥胖发生和发展的主要原因。限制能量摄入始终是体重管理中生活方式干预的核心部分。通过限制能量摄入可以有效减轻体重，改善肥胖相关的代谢紊乱，给机体带来全面获益，如缓解动脉粥样硬化和心脏纤维化、延长寿命等。虽然运动是增加能量消耗最有效的手段，但单纯通过运动减重往往难以取得理想的效果，并且运动带来的健康益处无法抵消肥胖所致的健康伤害。此外，目前上市的减重药物以及代谢手术治疗主要以减少能量摄入或吸收为主要机制，而以增加能量消耗为机制的药物在临床试验中表现不佳，还未有成功的产品。因此，不论从人群层面还是个体层面出发，减少能量摄入相对增加能量消耗的减重效果更加明显，决策成本更低，操作方法更便捷，易于推广。

**厦门大学附属第一医院李学军：**当能量的摄入超过了机体能量的消耗时，肥胖便可发生。所以，减肥要么减少能量的摄入，要么增加能量的消耗。但从人群减肥策略层面上讲，相对于减少能量摄入，增加能量消耗具有更大的优越性和可行性。首先，食物的诱惑大，几乎没有人能长期坚持，而增加能量消耗却不一样，人们总有“要不要去走一走”的冲动。其次，节食一段时间后，机体会产生“反向调节”而使食欲“报复式”增加，导致体重快速反弹。大量研究证实，减少食物摄入只是刚开始的约6个月内有效，其后体重开始增加。而增加能量消耗的体力活动或运动则不同，会使机体发生“正向调节”而产生“愉悦”感，这更有利于个体长期坚持及体重的长期维持。再次，从人群层面上讲，减少能量摄入活动不适宜群体式参与，而体力活动的形式则多种多样且适合群体参与。最后，节食的副作用多，甚至有生命危险，而体力活动可促进身心健康。此外，从防治疾病上讲，增加体力活动，不论体重有无减轻，只要有活动，都能从中获益。

（供稿：中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组组长 祝之明）