每日一问|面对被CKD“青睐”的老年人，该如何防治？-

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损害或肾小球滤过率低于60 ml/（min·1.73m2）持续至少3个月。CKD是严重危害人类健康和生命的常见病，近年国内外有关资料表明，CKD的发病率、患病率明显上升，老年群体的发病率尤其高。

老年CKD如何治疗？

蛋白尿、高血压、高血糖、贫血以及钙磷代谢紊乱等均是老年CKD进展的危险因素，其治疗方式和方法与成年人CKD基本一致，《老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）》对老年CKD治疗的相关建议如下。

**（1）**建议对蛋白尿首先要明确病因并给予积极的治疗。老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应首先明确病因。对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年CKD患者，在有条件时，应行肾穿刺活组织病理检查，年龄并非肾穿刺活检的禁忌证。

老年患者蛋白尿的处理主要是治疗基础疾病，包括糖尿病、高血压病和肿瘤等；对于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，但考虑到老龄并发症及药物不良反应，与成年人比较，药物的使用应谨慎，药物剂量可能要相对减小。

**（2）**建议对老年CKD患者高血压进行积极控制，但应注意优选药物平稳降压。血压的良好控制对CKD进展具有明显的延缓作用，尤其是伴有蛋白尿的CKD患者。

建议老年CKD患者的降压治疗可借鉴《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》，对高龄患者的高血压强调采取个体化治疗（主要注意是否合并老年衰弱综合征）分级达标的治疗策略。老年CKD患者血压的控制应注意安全平稳，避免血压的明显波动。

约72.8％的高龄患者有餐后低血压表现，餐后血压的变异尤其是早餐后血压的变异是发生心血管疾病事件的危险因素，应根据老年CKD患者的具体情况合理选用降压药物。临床常用的利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及α和β受体阻滞剂对老年高血压的治疗均有效。ACEI/ARB具有良好的器官保护作用，降压作用平稳，确定无双侧肾动脉狭窄的老年CKD患者应优先考虑使用ARB/ACEI，但应从小剂量开始应用，伴有肾功能损伤的患者在初次使用此类药物时一定要监测血钾和肾功能的变化，长期使用者也不宜骤停，不推荐ACEI和ARB联合使用。

利尿剂和CCB是我国老年患者最常用的降压药物，但过度使用利尿剂可引起体位性低血压和血尿酸水平增高，在肾功能不全的患者中使用醛固酮拮抗剂可引发高钾血症等不良反应。短效CCB降压速度较快，易引起低血压反应或肾脏灌注降低，建议老年CKD患者尽量选用长效CCB。老年CKD患者的降压治疗不推荐单独使用α和β受体阻滞剂，但可在联合用药中使用。

**（3）**建议对CKD合并糖尿病的老年人酌情优化血糖控制，根据肾功能选择合适的降糖药物并重视对血管病变的评估。对处于糖尿病前期或早期糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5％的老年CKD患者，应及早开始生活方式管理，可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排泄的降糖药物（如伏格列波糖利格列汀等）。

老年CKD患者的血糖控制常使用基础胰岛素联合口服降糖药方案，使用甘精胰岛素者症状性低血糖及低血糖的总发生率均较低。CKD合并糖尿病的老年人常伴有明显的血管病变并严重影响CKD的预后，建议重视对老年CKD患者微血管病变和外周血管疾病的评估，必要时按照相关指南给予抗凝抗血小板前列环素和（或）葡糖胺聚糖类药物进行治疗。

**（4）不建议老年CKD患者过度限制蛋白摄入，注意防止营养不良的发生。**低蛋白饮食可以明确延缓CKD的进展。值得注意的是，衰弱老年CKD患者营养不良的发生率较高，营养不良是老年CKD患者预后不良的主要危险因素，老年人蛋白摄入量与衰弱的关系密切，建议对老年CKD患者实施低蛋白饮食前应进行充分的营养评估。补充α－酮酸制剂有助于纠正老年CKD患者的营养不良状况，从而延缓CKD的进展。

**（5）建议积极纠正钙磷代谢紊乱，预防血管钙化和无动力性骨病。**建议定期对老年CKD3～5期患者的血清钙磷及甲状旁腺素进行共同评估，尤其应重视高磷血症的防治，限制饮食中磷的摄入。目前临床上使用的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸司维拉姆、碳酸镧等，在老年CKD患者中均可使用，但应禁用含铝的磷结合剂。在老年CKD患者中，若出现血钙增高软组织钙化或心血管钙化则须避免使用含钙的磷结合剂，减少活性维生素D的用量直至停用。

老年CKD如何预防？

（1）保持健康的生活方式

健康的生活方式是保证良好体格的基础，老年人群更应如此。要做到：

①清淡饮食，尤其注意少盐、少油；

②减少高蛋白饮食的摄入；

③戒烟，避免酗酒；

④劳逸结合，避免过度劳累，同时可以进行适当的锻炼；

⑤饮用适量的水，促进肾脏排出废物。

（2）避免滥用药物

老年人群一般需要服药来控制自身的一些慢性疾病，当不得不服用药物的时候一定要遵循医嘱，不能自行加量、减量。而且当出现感冒、发烧等“小毛病”时，也不要自行用药，要遵医嘱服药。

（3）重视“肾脏体检”

建议老年人群每年定期检查肾脏的情况，包括尿常规、肾功能和肾脏超声等常规项目。如果日常生活中出现水肿、腰酸、腰痛、尿急、尿频、尿痛以及夜尿增多等症状，一定要及时就诊。

可以说，CKD发现难、防治难、危害大，是老年人群要积极面对的一种慢性疾病。因此，老年人群更要做到健康生活、正确用药、重视体检。