流言
艾滋病的病原体是HIV（人类免疫缺陷病毒），其传播方式主要有三种，母婴传播、性传播和血液传播。那么艾滋病患者一定会把HIV传染给伴侣吗？
有传言称，控制得当的艾滋病患者体内病毒载量很低，如果其血液检测不到HIV的存在，那么这些艾滋病感染者并不会通过性传播的方式把艾滋病传染给伴侣。
由此，不少艾滋病患者认为，当自己体内病毒量足够低，低到血液检测都测不出来时，那就不会再传播艾滋病了，甚至可以开始主动献血。
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那么，当血液检测不到HIV时，艾滋病真的不会再通过性传播吗？没有性传播能力的HIV患者真的可以献血吗？输血时是否有概率感染艾滋病？献血时到底是如何检查艾滋病的呢？
分析
现在献血时，主要使用核酸检测的手段来检查献血者体内是否有HIV。艾滋病血液传播和性传播所需病毒载量不同，那些病毒载量极低的艾滋病患者，虽然大概率不会通过性传播的方式来传染伴侣，但是其献出的血液却依旧有传播艾滋病的风险。
病毒载量检测不到的HIV感染者
不会将艾滋病毒传播给其伴侣
关于输血会不会导致 HIV 病毒的传播一直是很多人担忧的一件事情，这个担忧其实并不是杞人忧天，在我们国内上世纪 90 年代，发生了多起输血和献血导致的 HIV 感染的病例。
一直到本世纪初，随着国家整顿采血规范，以及各种检测的技术的普及和应用，近十年来，艾滋病输血传播基本上已经阻断。
卫健委的报告也显示，我国艾滋病防控政策日益完善，输血传播基本阻断。全面实施临床用血艾滋病病毒核酸检测全覆盖，经输血及使用血液制品传播病例接近零报告。
这个是一个非常了不起的成就。
近些年，在全球范围内，在国际上有一个比较著名的针对 HIV 的宣传活动，也就是U=U ：即“Undetectable = Untransmittable”（检测不到=不可传播）。
U=U 运动于2016年发起，它的声明基础是基于：“病毒载量检测不到的HIV感染者不会将艾滋病毒传播给其伴侣”。
这个目的是降低和消除人们对于艾滋病患者的歧视以及恐惧。包括国际艾滋病协会（IAS)、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）等多个组织都响应了这份声明。
这份声明的背后的基础也是基于多项研究成果，比如最新的发表在《柳叶刀》（The Lancet）杂志发表的最新研究。
研究人员检索了PubMed、MEDLINE、Cochrane Central Register ofControlled Trials、Embase、Conference Proceedings Citation Index-Science、WHO Global Index Medicus数据库中2010年～2022年相关研究，最终纳入8项研究，包括4项队列研究、3项随机对照试验和1项大型国际横断面研究。整体而言，这项系统评价发现：当HIV感染者病毒载量低于1000 拷贝/毫升时，HIV性传播风险几乎为零。
具体来说：
当HIV感染者病毒载量低于200 拷贝/毫升时，HIV性传播风险为零。
当HIV感染者病毒载量低于600 拷贝/毫升时，未发现明确HIV性传播证据。
当HIV感染者病毒载量在600~1000 拷贝/毫升时，发生HIV性传播的可能性极低。
柳叶刀也同期发表了社论，认为这项研究为“检测不到=不会传播”的理念提供了强有力的数据支持。
我们是怎么进行艾滋病检测的？
HIV检测窗口期又是什么意思？
然而，本意是消除针对艾滋病歧视的宣传运动，现在为现行献血和输血系统带来了新的问题。
简单地概括为，正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）的HIV患者服药得当，其病毒载量可能会被压制到“低于检测下限”（一般是低于 1000拷贝/毫升），这意味着使用标准的核酸检测方法无法检测到病毒的存在。这种状态通常被称为“无病毒载量”。而这些人如果参与献血，因为其病毒载量低于检测下限而无法被检出，但同样会造成输血感染HIV的风险。
要理解这个问题，要从两方面来解读。
首先是要理解现在的献血机制。
在上个世纪，最初的时候全球的献血机制非常地粗放，也没有对献血者或者血液进行检测和筛查，结果造成了非常多的血液传播疾病，包括艾滋病、乙型肝炎和丙型肝炎。后来针对这一问题，我们增加了针对各种病毒在内的检测机制，但这个检测并不能完全做到100%地检测出所有的问题。
比如针对 HIV病毒的检测，就有一个比较出名的问题——窗口期。
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什么是献血中的HIV检测窗口期？一般是指一个人被HIV感染后到该感染能够被标准测试检测出来的时间段。
在这个窗口期内，感染者的血液可能不显示阳性结果，但他们的血液实际上可能已经被病毒污染，并有可能传播给他人。
所以这里的关键点HIV患者被感染后，多久能够被检测出来，这跟使用的技术有直接关系。比如最早我们的血站针对HIV病毒的检测方式是采用病毒抗体检测和抗原/抗体检测。
病毒抗体检测是只检测对HIV的抗体，不检测病毒抗原。由于感染后体内需要一段时间才能产生足够量的抗体被检测出来，所以窗口期相对较长，通常为3-12周。
后来采用了更为灵敏的抗原/抗体组合测试，它既可以检测到HIV的抗原（特别是p24抗原）也可以检测到体内对HIV产生的抗体。窗口期通常为2-6周。
但可以看到这两个检测方法的窗口期都比较长，可能会存在较多的漏检病例，事实也是如此。
中国医科大学附属第一医院艾滋病研究所曾经做过一项研究，该研究所人员曾经针对９８例新发艾滋病毒急性感染人员的检测中发现，有２０名感染者进行抗体和抗原／抗体检测，结果显示为阴性，而进行核酸检测呈阳性。
那从这项研究可以看到，核酸检测是更为灵敏的办法。
核酸测试直接检测HIV的RNA，它的优点是可以在感染后的短时间内检测到病毒，通常窗口期为1-4周
但核酸检测的成本较高，所以初期推广的并不是很多。我国在2015年基本实现血站核酸检测全覆盖，使艾滋病窗口期缩短，降低因输血感染疾病的风险。而后来随着科研技术的不断进步，我们把HIV 的检测窗口期压到了10-11天。这已经是世界最先进的水平了，这也是我国经输血及使用血液制品传播病例接近零报告的核心之一。
但需要注意的是，即便采用了最先进的核酸检测技术，仍有一个窗口期存在，这也意味着仍然存在着感染的风险，这也是为什么现在输血之前仍然会签署风险同意书的原因之一。
为什么检测不出病毒的
艾滋病患者依旧不能献血？
那讲完这个检测窗口期，结合前边讲的U=U运动，大家是不是发现了一个什么问题？
在接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中，如果控制效果好，他们血液中的病毒含量是非常低的，也会低于检测的下限，所以才会有无法检测到的说法。那这些人如果去献血，就不是窗口期的问题了，而是一定检测不到。
那按照“检测不到=不可传播”的说法，他们献血是安全可用的吗？
这就是误解了检测不到=不可传播的声明核心，前边也提到了，这个声明的核心是：“病毒载量检测不到的HIV感染者不会将艾滋病毒传播给其伴侣”。注意看，这里强调的是，性传播，而非血液传播。
HIV病毒是会通过血液传播、母婴传播和性传播三种渠道传播，但不会通过性传播和不会通过血液传播并不是一个概念。
HIV病毒通过不同的传播渠道的风险并不相同。比如来自美国疾控中心的数据如下。
可以看到每一万次暴露的风险中，输血传播的感染比例高达 92.5%，而性传播风险只有0.04%-1.38%，差了好几个数量级。
为什么会造成这么大的差异性？这跟艾滋病毒传播的感染机制相关。
我们知道，HIV病毒在进入人体后，是要感染CD4+T细胞的，而这种细胞主要存在于血液之中，输血的行为直接会给HIV病毒感染CD4+T细胞的机会。
而其他传播方式比如性行，首先是需要有黏膜破损，出血的情况，才有机会让HIV病毒接触到血液中的CD4+T细胞造成感染，这也能解释为什么肛交性行为远比其他几种性行为更容易传播HIV病毒的原因，因为肛门的黏膜组织相对较薄，更容易受损，使得HIV病毒更容易接触到血液里的CD4+T细胞。
由此我们也观察到一个现象，血液传播HIV和体液传播HIV所需要的病毒载量差异性很大。
我们前边提到，柳叶刀的论文显示当HIV感染者病毒载量低于1000 拷贝/毫升时，HIV性传播风险几乎为零。
但多项研究都表明对于血液传播的病毒载量要远低于这个数值。
比如美国曾对1999到2009年输血传播HIV病例的回顾性分析中发现，引起输血传播HIV感染的献血者体内的病毒载量为50~250拷贝/毫升，根据数学模型推测，输入830个拷贝的HIV RNA时，感染HIV的概率为50%，据此分析，如果输入HIV载量为199拷贝/毫升的血液5毫升，即可导致输血传播HIV的发生。
要知道我们一次输血是不可能只输入5毫升的，一般临床需要输血的时候，输血量都是以百毫升计的。
而南非一项研究显示，病毒载量低至12.7拷贝/毫升的血液，平均只需要输注22.9毫升就能传播HIV。12.7拷贝/毫升已经远低于核酸检测的检测下限了，也就是可以理解为是检测不到，但这些血液样本同样会传播HIV病毒。
而同样在这篇研究中，研究人员发现，献血人群中的HIV筛查显示，献血者中HIV的患者比例从10年前的0.27%增加到2.43%，是非常让人担忧的一件事情。而其中的部分原因就在于许多献血人员通过药物控制使得他们的HIV病毒低于核酸检测量，而这些人在认为自己的 HIV 病毒无法检测后，又加入了献血行列。
研究人员称其为精英控制者（HIV elite controllers (EC)）。因为这些人的献血行为，把之前艰难降低的输血感染HIV的风险又再度提高。
这个问题也并不局限于南非，包括我国在内的所有国家都正面临这一风险，目前正在推广的修正方法之一就是进行更进一步的科普宣传，来修正这一错误认知。
结论
病毒载量检测不到的HIV感染者确实不会通过性传播的方式将艾滋病传染给伴侣，但其依旧不能参加献血。实际上，性传播和血液传播需要的病毒量完全不同，只需要极低载量的血液中的病毒，艾滋病就可以通过输血的方式进行传染。
作者：冷哲 科普作者
审核：陆敏 中国医学科学院北京协和医科大学 血液学研究所 副主任医师
参考文献：
1. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review
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5.https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/riskbehaviors.html
6.Wendy Sykes and others, Discovery of False Elite Controllers: HIV Antibody-Positive RNA-Negative Blood Donors Found To Be on Antiretroviral Therapy, The Journal of Infectious Diseases, Volume 220, Issue 4, 15 August 2019, Pages 643–647, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz145
文章由“科学辟谣”（ID：Science_Facts）出品，转载请注明出处。
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