治疗颈动脉狭窄，植入支架好还是切除内膜好？

作者：刘玉梅 首都医科大学宣武医院 主任医师

审核：华扬 首都医科大学宣武医院 主任医师

颈动脉狭窄可导致脑缺血症状，严重影响患者的日常生活。

造成颈动脉狭窄的原因有很多，最常见的原因是动脉粥样硬化斑块的形成，另外还有大动脉炎、纤维肌发育不良、颈动脉夹层等。如果是单纯动脉粥样硬化斑块导致的颈动脉狭窄，患者在坚持规范的内科治疗下没有出现脑缺血症状，可以通过规律的超声复查随诊观察。但如果患者出现了与血管狭窄病变相关的临床症状，应及时救治，并考虑外科手术治疗。手术方式包括支架植入术和内膜切除术。

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一、支架植入术和内膜切除术的区别

首先，两种术式的适应证不同。例如：造成狭窄的责任斑块是大的强回声斑块且斑块质地相对坚硬的患者，可能不太适合行颈动脉支架植入术，选择内膜切除术可能更为合适；当颈动脉狭窄位置较高且超出手术切除斑块的可及范围时，选择支架植入术可能更为合适。

其次，两种术式使用的技术不同。支架植入术主要通过在颈动脉内利用金属支架置入、球囊导管扩张形成、导管及穿刺等技术，使闭塞、狭窄的颈动脉扩张、再通；内膜切除术则是应用内膜剥离器从颈总动脉开始向颈内动脉远端完全清除内膜和斑块，直至血管壁光滑为止。

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最后，两种术式术后并发症的发生概率不同。颈动脉内膜切除术可降低并发症的发生，术后并发症的发生率低于支架植入术的并发症发生率。

总而言之，支架植入术和内膜切除术各有优点和缺点，当血管狭窄需要手术干预时，采取何种治疗方式不但需要血管超声的术前全面评估，而且需要临床医生结合患者的病情及其他相关影像学和实验室检查结果来进行综合判断。

二、术后注意事项

支架植入术或内膜切除术后需要注意以下事项。

首先，患者在植入颈动脉支架后要遵医嘱按时服用抗血小板药物和降血脂药物，及时限酒，监测血压、血脂、血糖等多项指标，定期行血管超声检查，随诊支架的通畅性，以防出现支架植入术后再狭窄。

其次，患者术后应及时戒烟，不仅有助于防止术后再狭窄，还可以减缓其他部位动脉粥样硬化的进程。

最后，术后要定期规范地接受脑-颈血管超声检查，因为无论是颈动脉内膜切除术还是支架植入术，患者术后都有可能发生再狭窄。此外，极少数支架植入术后的患者，因各种原因可能发生支架移位、弹性回缩、支架内血栓形成、支架断裂变形或塌陷，导致血管再狭窄或闭塞，而通过脑-颈动脉超声随诊复查，可以直接评估术后血管结构的恢复和脑血流的改善情况，这对患者本身及临床医生的随诊都很重要。

规范的随诊时间应在术后1周内、3个月、6个月、12个月各1次，以后每年1次。

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三、术后再狭窄该怎么办

无论是颈动脉内膜切除术还是支架植入术，术后都存在再狭窄的可能。如果出现这种情况，该怎么办呢？

医生会根据再狭窄的程度来判断是否会导致相关的临床症状。对于轻度再狭窄（血管狭窄程度＜70%）和中度再狭窄（血管狭窄程度为50%～69%）的无症状患者，可定期随诊，调整用药，6个月或12个月复查1次脑-颈血管超声，观察病变进展情况。对于重度再狭窄（血管狭窄程度≥70%）的患者，若没有临床症状，可规范进行药物治疗，6个月复诊1次，密切观察病变进展情况。

重度再狭窄且出现相关脑缺血症状者，尽管接受了规范的药物治疗，也应该尽早到临床外科或介入科就诊，以寻求进一步的治疗方案。

颈动脉支架植入术和内膜切除术各有优点和缺点，选择何种手术方式，临床医生会根据患者的病情进行综合判定。患者在手术后要戒烟、限酒，定期复查，以防颈动脉再狭窄的发生。

参考文献

[1]叶志军，周格知，鲍翔，等.颈动脉支架植入（CAS）与颈动脉内膜切除手术（CEA）的效果对比及血清MMP-9及TIMP-1的变化[J].中国现代医生，2020，58（7）：40-43.