重症监护室患者可以早期训练吗？

导语：

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近年来，随着重症医学的发展,越来越多危重患者的生存率得到显著提高,但患者因病遗留下来的神经、肌肉、心肺、肢体功能障碍等，严重地影响了患者及家庭的生活质量[1]，这使人们对重症患者躯体及并发症的重视程度日益增加。

什么是重症康复？

在重症监护病房（intensive care unit，ICU）开展的多学科团队协作的康复治疗称为重症康复，可为患者提供24h密切医疗监测和照护，同时可开展积极床旁康复训练，在治疗原发疾病的基础上预防并发症，改善患者功能障碍并缩短ICU住院时间[2]。

重症患者存在哪些问题？

① 神经系统：长期卧床及制动状态会导致重症患者出现谵妄（短期内发生的并且无法用其他原因解释的认知障碍）[3]、嗜睡、认知功能下降等；

② 肌肉骨骼系统：ICU环境中长期制动可引起神经肌肉无力，如ICU获得性肌无力（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）临床表现为脱机困难、反射减退和肌肉萎缩无力[4]、关节僵硬、骨质疏松；

③ 呼吸系统：重症患者由于电解质及血流动力学紊乱、营养不良及长期卧床等，易造成膈肌无力，继而影响患者自主呼吸及咳痰能力，此外长期卧床还可能导致患者出现坠积性肺炎及肺容积下降[5]；

④ 心血管系统：由于重症患者长期卧床可能会导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、体位性低血压、心脏储备能力下降等；

⑤ 消化系统：长期制动可能会导致胃肠蠕动能力减退、消化不良、营养不良等；

⑥ 心理方面：ICU环境因缺乏亲人陪护重症患者易产生创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等消极心理。

重症康复何时介入？

① 血流动力学及呼吸功能稳定；

② 机械通气指标：FiO2<60%，PEEP＜10 cmH2O，潮气量8ml/kg[6]；

③ 机械通气时间＜48小时或＞24小时；

④ 进入ICU时间＜72小时；

⑤ 生命体征稳定：心率40-120次/分，呼吸频率≤25次/分，收缩压90-180mmHg，舒张压≤110 mmHg，SpO2≥90%，平均动脉压65-110mmHg[7]。

重症康复治疗的方法有哪些？

体位管理：

（高侧卧位）

（俯卧位）

（床上坐位）

（床旁坐位）

（轮椅坐位）

（辅助立位）

（自主站立）

呼吸训练和排痰训练：

（呼吸功能评估）

（气道管理）

（胸廓被动扩张训练）

（震颤排痰）

（辅助呼吸训练）

（腹式呼吸训练）

（呼吸功能训练仪训练）

（机械排痰）

（咳痰能力训练）

运动疗法：

（早期活动）

（弹力带训练）

（辅助步行训练）

吞咽训练：

（吞咽评估）

（饮水试验）

（摄食训练）

（语音阀佩戴）

物理疗法：

（膈肌起搏器治疗）

（NMES治疗）

（下肢脚踏车训练）

针灸疗法：

（头针促醒）

（腹针促肠蠕动）

（电针疗法）

（人文关怀）

（共情疗法）

（放松训练）

重症康复的安全性和有效性？

早在20世纪60年代，欧美的医学专家就已经指出在心内科重症监护病房中开展早期康复是安全且有效的，对于机械性通气的危重病患进行早期康复治疗，能够减少镇静药物使用剂量，缩短机械通气时间[8]。重症康复已被循证医学高级别证据证明是安全和可行的，即使这些危重症患者正在接受机械通气、循环支持治疗、体外膜肺氧合治疗和连续性肾脏替代治疗等[9]。Calvo-Ayala等[10]发现康复治疗可有效改善重症患者长期身体功能且干预开始越早效果越好。

结语

由于重症患者病情重且易复发，所以康复治疗的难度大、疗效慢，如何提高康复治疗的效果，以及做好与重症医学科的紧密合作，这将是我们重症康复人未来努力的方向！

参考文献

[1] MYHREN H, EKEBERG O, TOIEN K,et al. Posttraumatic stress, anxiety and depression symptoms in patients duringthe first year post intensive care unit discharge[J]. Crit Care, 2010,14(1):R14.

[2] TANT, BRETT S J, STOKES T. Rehabilitation after critical illness: summary of NICEguidance[J]. BMJ, 2009,338: b822.

[3] YOSEF-BRAUNER O, ADI N, BEN ST, et al. Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory musclesand functional parameters in patients with intensive care unit-acquiredweakness[J]. Clin Respir J, 2015,9(1): 1-6.

[4] SCHWEICKERTW D, POHLMAN M C, POHLMAN A S, et al. Early physical and occupational therapyin mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlledtrial[J]. Lancet, 2009,373(9678): 1874-1882.

[5] deQUEIROZ R S, SAQUETTO M B, MARTINEZ B P, et al. Evaluation of the descriptionof active mobilisation protocols for mechanically ventilated patients in theintensive care unit: A systematic review of randomized controlled trials[J].Heart Lung, 2018,47(3): 253-260.

[6] 武亮, 郭琪, 胡菱, 等. 中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J]. 中国老年保健医学, 2018,16(05):3-11.

[7] PARRY S M, REMEDIOS L, DENEHYL, et al. What factors affect implementation of early rehabilitation intointensive care unit practice? A qualitative study with clinicians[J]. J CritCare, 2017,38: 137-143.

[8] CARROLLD. Cardiac rehabilitation: II. Coronary care units[J]. Md State Med J,1967,16(12): 109, 111.

[9] HODGSON C L, STILLER K, NEEDHAMD M, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for activemobilization of mechanically ventilated critically ill adults[J]. Crit Care, 2014,18(6):658.

[10] CALVO-AYALA E, KHAN B A, FARBERM O, et al. Interventions to improve the physical function of ICU survivors: asystematic review[J]. Chest, 2013,144(5): 1469-1480.