世界糖尿病日：“糖友”们，请查收糖尿病的规范管理

作者: 刘 冰 首都医科大学附属北京友谊医院内分泌科 副主任医师

审核: 袁明霞 首都医科大学附属北京友谊医院内分泌科 主任医师

每年的11月14日是世界糖尿病日，今年世界糖尿病日的主题是“了解风险，了解应对”。下面就让我们通过两个实例来一起了解一下糖尿病的常见并发症及糖尿病管理中有哪些重要目标。

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出了多年糖尿病门诊，见过各式各样的患者，其中有两位患者给我留下了很深的印象：一位是病史20年的老教授，一位是病史20年的中年经理。前者自从诊断糖尿病初期就开始服用降糖药治疗，严格按照医生的要求饮食控制、坚持运动、监测血糖和定期检查，20年过去了，他依然应用最初的药物和最初的剂量，没有任何糖尿病并发症出现；后者在发病早期不重视，导致他在得病的第15年出现了眼底大面积出血，经过眼科医生的多次手术治疗才勉强保住了一点点视力。这两个病例向我们展示了“严格控制血糖和血糖控制不佳”的两种截然不同的临床结局。

近年来，我国糖尿病患病率显著升高，成人糖尿病的患病率高达11.2%，已成为全球糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，严格控制血糖可降低糖尿病患者发生微血管、大血管和神经病变的风险。很多患者都认为只要没有症状就代表没有并发症，这是非常错误的认识，因为血糖水平的轻度升高对于大多数人来说，还不足以引起严重的症状，而各种并发症早期也没有明显的临床表现，但是一旦有了典型的症状可能就已经不是早期了。那么，如何才能有效地预防糖尿病并发症的发生和发展呢？

一、糖尿病有哪些常见并发症

糖尿病常见的慢性并发症主要包括大血管、微血管和神经病变，其中心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病视网膜病变（DR）是成人失明的首要原因，糖尿病肾病（DKD）是终末期肾病的首要原因，糖尿病神经病变是非创伤性远端截肢的首要原因。

1.心血管疾病

糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍，而糖尿病也是心血管疾病的独立危险因素。实际上，单纯严格控制血糖对减少2型糖尿病患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。只有对多重危险因素的综合干预才能显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险。糖尿病确诊时及以后，应至少每年评估1次心血管疾病的危险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病家族史、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。

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2.糖尿病肾病

我国有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病。2型糖尿病患者在诊断时就应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐 （计算肾小球滤过率）。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病。患者如果出现一些病情变化，需要考虑去肾脏科进一步治疗，比如糖尿病肾病进展至4～5期，肾小球滤过率短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。

3.糖尿病视网膜病变

2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼病筛查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼病检查。无糖尿病视网膜病变者以后至少每1～2年复查1次，有糖尿病视网膜病变者则应提高检查频率。糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病具有较强相关性，建议2型糖尿病患者发生糖尿病肾病时进行糖尿病视网膜病变筛查。对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变患者都应由眼科医师进行进一步诊治。

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4.糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，包括弥漫性神经病变、单神经病变、神经根病变和自主神经病变。2型糖尿病确诊时、1型糖尿病在诊断后5年应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但高达50%的患者可能无症状，这需要通过体格检查和神经电生理检查来早期发现。

5.糖尿病下肢动脉病变和糖尿病足

下肢动脉病变（LEAD）是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生下肢动脉病变的危险性增加2倍，且患病率随着年龄的增长而升高。对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行下肢动脉病变的筛查，对于伴有下肢动脉病变发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者应该至少每年筛查1次。糖尿病足通常是在下肢动脉病变和神经病变基础上，出现了足部的感染、溃疡和组织的破坏，后果极为严重，因此，对所有糖尿病患者每年都要进行全面的足部检查，评估目前神经病变的症状和下肢血管疾病以确定溃疡和截肢的危险因素。

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二、糖尿病管理中有哪些重要目标

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使2型糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，2型糖尿病的治疗应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制。

1.血糖目标

目前在临床上反映血糖控制状况的最主要的指标是糖化血红蛋白（HbA1c），它代表的是患者最近3个月的平均血糖水平。糖化血红蛋白控制目标应遵循个体化原则，需要根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，指南推荐大多数非妊娠成年2型糖尿病患者糖化血红蛋白的控制目标为＜7%，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标，如＜6.5%；而对于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者则需要采取更为宽泛的控制目标，如7.5%～8.0%。当然，糖化血红蛋白不是万能的，我们还需要日常的自我血糖监测，也就是通过血糖仪进行手指血糖的监测，空腹血糖的控制目标为4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖目标为＜10.0mmol/L，和糖化血红蛋白一样，手指血糖的控制目标也需要个体化。

2.血压目标

糖尿病患者的血压控制目标也要个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。当糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg时，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生，当血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

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3.血脂目标

降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗的主要目标。降低低密度脂蛋白胆固醇是首要目标，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险高低，将低密度脂蛋白胆固醇降至目标值。对于动脉粥样硬化性心血管疾病极高危的患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是＜1.8mmol/L，动脉粥样硬化性心血管疾病高危的患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是＜2.6mmol/L。糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）。接受调脂药物治疗者，4～12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3～12个月重复1次。

4.体重管理

2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖与胰岛素抵抗密切相关，影响糖尿病的血糖控制，也会进一步增加2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险。超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为在3～6个月内减轻体重的5%～10%，这一部分患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。肥胖的成人2型糖尿病患者首先采取生活方式及药物治疗，对于减重不成功同时伴有血糖控制不佳者也可考虑代谢手术治疗。

目前，糖尿病仍是一种长期慢性的不可治愈的疾病，随着病程的延长，胰岛功能的逐渐下降和血糖控制不佳，为患者带来的最大危害是各种并发症，而在糖尿病的管理中，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一。对于各种糖尿病并发症，我们一定要谨记“早期发现、早期处理”，如果每一位患者对于糖尿病的规范管理都有正确的认识，科学合理地管理血糖，就能像我开篇提到的那位老教授一样，即使经过20年或更长的糖尿病病程，也依然能够保持着“健康”的状态。

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