感染乙肝病毒后自然史如何？大三阳和小三阳又是什么？

作者：王贵强 北京大学第一医院 主任医师

中华医学会感染病学会主任委员

审核：刘京山 北京大学首钢医院 主任医师

感染乙肝病毒后，根据感染状态，分为几个不同的时期，分别为免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，四个时期。

这几个时期各有什么特点？大三阳和小三阳又是怎么回事呢？

一、免疫耐受期

一般情况下，感染乙肝病毒后，机体的免疫系统会攻击乙肝病毒，在这个过程中会导致肝细胞破坏，造成肝损伤，导致肝炎的发生。

如果患者感染乙肝病毒时年龄比较小，存在免疫耐受的状态，也就是免疫系统对乙肝病毒没有反应，这时病毒可以随便复制，导致病毒载量很高，也就是乙肝病毒DNA水平非常高，乙肝表面抗原阳性，转氨酶是正常的，没有肝损伤的表现，做肝组织活检或者影像学检查，没有肝细胞炎症坏死、纤维化等问题，是一种很稳定的状态，此期乙肝五项HBeAg阳性，也就是大家常说的大三阳。

图1 原创版权图片，不授权转载

免疫耐受期，临床上叫慢性乙肝病毒携带状态，是一种携带状态，是稳定的，不需要治疗干预，但一定要密切监测和随访，因为成年后免疫状态恢复，可能就要开始攻击乙肝病毒了，或者试图清除乙肝病毒，这时就会进入下一个阶段，就是免疫清除期。

二、免疫清除期

免疫清除期最大的特点就是病毒量开始波动，机体免疫开始攻击后，病毒有时候被抑制，有时候又起来，出现高高低低的变化。

免疫是把双刃剑，机体免疫试图清除乙肝病毒的过程中，会导致肝细胞的破坏，所以转氨酶会增高，肝细胞出现炎症坏死，这时做肝组织活检会明显看到炎症坏死，甚至纤维化，这是免疫介导的免疫清除过程。

免疫清除期临床上叫e抗原阳性的慢乙肝，也属于大三阳，需要积极治疗干预。

免疫清除期，机体免疫和病毒经过反复斗争后，一部分患者机体免疫占了上风，压制住病毒后，就进入到免疫控制期，或者叫低复制期。

三、免疫控制期

进入到免疫控制期，病情稳定了，没有炎症反应和疾病进展，从大三阳变成了小三阳，乙肝e抗原消失，乙肝e抗体产生，乙肝表面抗原仍然阳性。

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这时乙肝病毒的水平非常低，甚至检测不到，肝组织学检测也没有炎症坏死，没有明显的疾病进展的过程。但是个别患者肝脏可能已经有纤维化，甚至肝硬化了。因为经过免疫清除期，反复的炎症坏死，肝细胞受损害导致的。

免疫控制期，临床上叫非活动性表面抗原携带状态，也是一种携带，一般这种情况下病情可以保持稳定，但还是强调要密切监测和随访，因为有可能免疫减弱时又回到原来的免疫清除期，或进入到再活动期。

四、再活动期

再活动期有可能是从免疫控制期、免疫清除期或免疫耐受期，任意一期发展而来。这时仍然是小三阳，病毒此时复制比较活跃，病毒量比较高，同时肝脏转氨酶也开始波动，肝细胞炎症坏死的指标也开始变化，疾病又出现了进展。

再活动期，临床上叫e抗原阴性慢乙肝，因为病毒出现了变异， e抗原检测不到，但病毒仍然存在，此时需要治疗。

综合起来看，感染乙肝病毒后，从免疫耐受期到免疫清除期，再到免疫控制期是一个链条，这三个不同的时期都可以直接到再活动期，这四个时期不是截然分开的，它们之间是动态的变化。

感染乙肝病毒后，无论是哪个时期，一定要到医院，由医生根据检查结果决定是什么状态，是否需要抗病毒治疗。

医生认为需要抗病毒治疗，一定要听从医生的建议，积极配合治疗，并坚持治疗，以免肝脏进一步损害，导致肝硬化、肝衰竭、肝癌。医生认为暂时不需要抗病毒治疗，一定要按医嘱定期监测和随访，千万不要大意。