医生，我的乙肝需要抗病毒治疗吗？

这是 达医晓护 的第 4655 篇文章

方医生出诊的时候，经常有患者拿着化验单困惑地问：医生，我的乙肝需要抗病毒治疗吗？

慢性乙型肝炎病毒感染患者是否需要抗病毒治疗？什么情况下需要抗病毒治疗？随着临床认识的不断提升，对于这个问题的回答实际上一直在变化中。

首先，我们需要知道抗病毒治疗的目标是什么？《中国慢乙肝防治指南》明确了抗病毒治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、原发性肝癌和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分条件适合的患者，应积极追求临床治愈。

在1998年拉米夫定上市之前，慢乙肝的治疗仅仅是在肝功能不正常的时候予以保肝治疗。拉米夫定问世以后，临床医生发现部分患者经过拉米夫定抗病毒治疗以后，在病毒得到控制情况下疾病不再进展，开始认识到抗病毒治疗的重要性。

2005年中华医学会肝病学会和感染病学分会发布的第一版《慢乙肝防治指南》中，提出了抗病毒治疗是慢乙肝根本性治疗的理念。后来，随着新的抗病毒药物的不断上市和临床医生实践经验的积累，中华医学会肝病学分会和感染病学分会分别于2010年、2015年、2019年和2022年，对于慢乙肝防治指南分别进行了修订和更新，慢乙肝抗病毒治疗的适应症在不断地放宽，适应症放宽考虑的因素主要包括几个方面：患者肝功能转氨酶水平、病毒复制情况、年龄和家族史等，适应症放宽的总体趋势是：“三个低”，即需要治疗的转氨酶水平要求越来越低、病毒复制水平要求越来越低、年龄要求越来越低。

最新版的指南规定哪些患者需要治疗呢？

1、肝功能异常排除其它原因（包括药物或毒物服用史、酒精饮用史、脂肪肝病史、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝损伤等）后，只要有病毒复制就建议抗病毒治疗；

2、30岁以上只要检测到病毒复制，不管病毒水平如何、转氨酶水平如何，就建议抗病毒治疗（指南建议抗病毒治疗前患者尽可能采取高灵敏的方法进行检测，即检测下限低于20或者10 IU/L）。

3、儿童患者尤其是年龄低于7岁的患者，建议征得患儿家长同意后积极进行抗病毒治疗，因为儿童年龄越小，抗病毒治疗的效果越好。

4、有肝硬化或者肝癌家族史的患者，不管年龄如何，只要检测到病毒复制就建议抗病毒治疗。

5、不管年龄如何，有创或者无创方法检测，判断病情有活动的患者，都建议抗病毒治疗。

6、有一个病毒感染相关的肝外表现者，如肾小球肾炎、血管炎等，就建议抗病毒治疗。

是不是必须要检测到病毒复制才需要抗病毒治疗呢？

答案是否。

以下患者只要检测到乙肝表面抗原阳性，不管病毒是否复制，都建议开始抗病毒治疗：肝硬化患者、肝癌患者、肝衰竭患者、肝移植患者、服用激素等免疫抑制剂治疗的患者和患有丙型肝炎需要抗丙型肝炎病毒治疗的患者。

为什么新版的指南会不断地放宽抗病毒治疗的适应症呢？

既往的研究发现，很多不符合指南抗病毒治疗适应症的患者，疾病仍然在进展中，最终发生了肝硬化、肝癌等。韩国一项多中心回顾性队列研究，纳入3624 例未经抗病毒治疗的慢性乙肝病毒感染者。在诊断为原发性肝细胞癌的161名患者中，46%不符合美国的慢乙肝防治指南，33.5%不符合欧洲的慢乙肝防治指南，64%不符合亚洲的慢乙肝防治指南。低乙肝病毒复制水平的肝硬化患者5年累积肝癌的发病率较高（13.9%），即使无法检测到病毒复制（<20 IU/L），肝硬化患者仍有发生肝癌的风险（8.2%）。（Sinn DH,et al. J Viral Hepat. 2019 Dec;26(12):1465-1472. ）。

另外一项韩国长期随访研究显示，与1497例口服抗病毒药物治疗的慢性乙型肝炎患者相比，413例未接受抗病毒治疗的肝功能正常的乙肝病毒携带者10年累计肝癌的发生率是前者的２倍（12.7％ vs 6.1％ ），死亡/移植发生率是前者的3倍（9.7% vs 3.4%）（Kim GA, et al. Gut. 2018 May;67(5):945-952）

另外，大样本的临床研究显示，肝功能完全正常的患者经过肝穿活检后发现，至少一半以上的患者肝脏病变处于活动状态，是需要抗病毒治疗的。充分说明，肝功能正常并不代表肝脏疾病不活动和不需要治疗。

现阶段，健康中国战略作为国家战略，正在稳步推进。2019年7月，国家层面成立健康中国行动推进委员会，印发《健康中国行动 (2019- 2030年)》，其中十五项国家层面的重大行动中包括传染病及地方病防控行动。传染病防控中，病毒性肝炎的控制十分重要，我国病毒性肝炎在传染病中的发生率位居第二，仅次于流感。与流感短期可治愈不同，病毒性肝炎可发展为肝硬化和肝癌，需长期治疗，疾病负担沉重。每年2%~10%未经抗病毒治疗的乙肝病毒感染患者进展为肝硬化，每年0.5%~1.0%乙肝病毒感染的非肝硬化患者发展为肝癌（中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会. 中华临床感染病杂志, 2019, 12(6):401-428），我国每年因病毒性肝炎死亡的患者数85446例，平均每小时因病毒性肝炎（乙肝+丙肝）死亡51人。

世界卫生组织提出了2016－2021年全球卫生部门病毒性肝炎防治战略，该战略提出2030年消灭慢性乙型肝炎的目标：与2015年相比，乙型肝炎和丙型肝炎新发感染减少90%；乙肝病毒和丙肝病毒相关死亡减少65%。而现实情况是截止2020年，中国慢性乙型肝炎的诊断率只有19%，治疗率只有11%。

综上所述，抗病毒治疗是慢乙肝的根本性治疗措施，只有扩大抗病毒治疗的适应症，达到应筛尽筛、应诊尽诊、应治尽治才有可能最大限度地使更多需要治疗的患者得到及时有效的治疗，才能最大限度阻止疾病进展，防止发生肝硬化、肝癌等严重并发症，提高患者的生存质量，延长患者的生存期；也最大限度地阻止疾病发生传染，实现世界卫生组织提出的消灭病毒性肝炎的目标。

作者：深圳市第三人民医院

肝炎肝硬化科 王方