尚云晓教授：学龄前期儿童哮喘早期诊断思路和模式

支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。儿童哮喘的诊断难点主要是6岁以下儿童，大约80%首次喘息发作年龄在3岁以下，因此学龄前期儿童哮喘的早期诊断尤为重要。学龄前期儿童哮喘诊断困难的原因：（1）尚没有特异性的辅助检查明确诊断；常规通气肺功能、气道激发试验、诱导痰液分析等，5岁以下儿童难以配合；（2）病毒感染可引起喘息，如毛细支气管炎，病毒性肺炎、喘息性支气管炎等，增加了与哮喘鉴别的难度；（3）气道敏感性较成人高，对外界刺激的耐受性低，在病毒感染或外界刺激后，可引起一过性（暂时性）喘息；（4）先天性气道及血管发育异常、支气管异物等导致的喘息亦需要仔细鉴别。由于缺乏适宜的特异性检测方法和客观评价指标，因此建立一个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要 。

以下诊断思路和模式可能有助于学龄前期儿童哮喘的早期诊断：即A→B→C→D→E诊断模式。

A. 对喘息儿童首先进行喘息症状、性质、特点等临床评估，如果喘息的病史及体征等完全符合我国制定的儿童哮喘诊断标准，则可确定诊断。不过，首次就诊时临床上这种典型的、完全符合诊断标准的哮喘儿童还是少数，这也是婴幼儿期哮喘诊断困难的原因所在。

B. 对于临床疑似为哮喘但是与上述诊断标准并不完全符合的患儿，需要仔细分析患儿的喘息类型和危险因素；如果后者证据充分，也可做出诊断。5岁以下儿童喘息的3种临床类型：（1）早期一过性喘息（多与早产和父母吸烟有关，大多数患儿于3岁内喘息消失）；（2）早期起病的持续性喘息（3岁前起病，与急性呼吸道病毒感染相关，无个人及家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期）；（3）迟发性喘息／哮喘（也称IgE相关性喘息，有典型的过敏性疾病背景，哮喘症状常迁延持续至成人期）。第3种临床表型是真正意义上的哮喘，而第1、2种临床表型只能通过日后回顾性分析才能做出鉴别，故对早期诊断的意义不大。第3种临床表型的关键是该类患儿有典型的个人及家族过敏性疾病史，因此，若临床疑诊哮喘的患儿有家族哮喘史（尤其是父母），或既往有吸入过敏原引起喘息发作史，应高度考虑哮喘的诊断。

C. 需要观察实验性治疗后的反应才能诊断：临床上还有一类疑诊哮喘的儿童，尤其是婴幼儿，哮喘诊断依据按第2种模式仍不充分，难以在就诊当时予以哮喘诊断，对该类患儿需要进行试验性治疗，根据其治疗后反应，再评估是否诊断哮喘。如果该类有喘息症状或长期咳嗽患儿按照一般常见的“感冒”治疗无效，按“下呼吸道感染”经过较长时间抗生素治疗亦无效，而应用支气管舒张剂及抗炎药物治疗则有效；该类患儿如果能除外其他疾病所引起的喘息和咳嗽，也可考虑哮喘的诊断。

D. 需要日后随诊观察才能诊断：喘息症状在婴幼儿期并非哮喘特有，许多非哮喘疾病也可出现喘息症状，尤其在3岁以内更为常见。有出生队列研究显示，25%～30%婴儿至少发生1次喘息；到3岁时喘息发作约有40%发生；到6岁时，几乎50%儿童至少有过1次喘息发作。可见绝大多数3岁内的喘息将来并不发展成哮喘，需要日后随诊观察才能诊断。因此，对第1次喘息发作的婴幼儿很难在就诊时予以诊断或排除哮喘，必须通过日后随诊观察才能确定。随诊观察是对可疑哮喘患儿诊断程序中的一个重要环节，它既包括对疾病自然发展进程的观察（需长期随访），又包括对哮喘试验性治疗后反应的观察（短期随访）。

E.需要进一步的辅助检查除外其他疾病才能诊断：“除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷”，是儿童哮喘诊断标准中的重要条件。临床上能引起小儿喘息或长期咳嗽的疾病较多，在诊断儿童哮喘时必须除外其它疾病的可能。喘息的首发年龄对诊断的提示：生后3月内出现喘息，RSV感染引起的毛细支气管炎最为常见，此外还要除外胃食管反流、先天性气道或血管发育异常；而3岁以上既往健康儿童出现反复喘息，在除外气道异物后要首先考虑哮喘可能。喘息类型对诊断及鉴别的提示：（1）突发突止性喘息：喘息发作迅速，与接触过敏原等环境因素有关，支气管舒张剂治疗有效，或脱离环境后喘息可减轻，该类型的喘息首先考虑哮喘；（2）持续性喘息：出生不久后即出现喘息，需考虑先天性气道疾病；如果伴有反复呼吸道感染，需考虑囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、支气管肺发育不良、原发性免疫缺陷病等；（3）突发性喘息：喘息突然发作，既往健康，如有呛咳史，首先考虑异物吸入；其次考虑哮喘发作、喉痉挛等。

中国医科大学附属盛京医院 尚云晓教授

中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长

毛细支气管炎协作组组长

中国优生优育协会儿童呼吸健康专业委员会主任委员

中国中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员、呼吸学组组长

中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会副主任委员

中华中医药学会儿童肺炎联盟委员会副主席

国家卫健委合理用药专家委员会儿童用药专家组专家

来源：中华医学会第二十八次全国儿科学术大会——每日会讯