专访陈亚平教授：足踝疼痛康复治疗

踝关节不稳为什么容易形成疼痛？

踝关节扭伤是普通人群和运动员最常见的损伤之一。踝关节扭伤的急性症状通常在初次损伤后会缓解，但存在残余症状，并持续很长一段时间，包括反复扭伤、行走时突然感到双腿无力或打软腿、疼痛等，由此造成的行动不便使患者身体活动减少。这种持续性损害，不会伤及患者生命，但会给日常生活活动和职业活动的能力造成不利影响。

一项研究显示，踝关节不稳是引起疼痛的独立因素，踝关节不稳定的人出现踝关节疼痛的可能性是其他人的5.3倍。

踝关节扭伤与日常活动中踝关节疼痛相关。踝关节扭伤有单侧和双侧之分。双侧踝关节扭伤，往往与运动疼痛有关；单侧踝关节的扭伤多会引起日常生活当中的疼痛。北京同仁医院康复科陈亚平教授介绍：“疼痛程度跟扭伤的次数不相关，有的患者反复扭伤可能都没有明显症状，有的患者仅扭伤一次却引发了严重的疼痛。”

足踝疼痛评估

陈亚平教授表示，对于专业康复医生来说，治疗踝关节扭伤引发的疼痛时，治疗前的评估是十分必要的。

动态足底压力

踝关节扭伤——应力集中性疼痛

踝关节扭伤和全身因素相关。踝关节扭伤后引起的疼痛与足底步态感受、足底压力分布有关。通过足底压力的评估分析，患者足根部的内侧健侧受力面积加大，患侧受力减小。行走时，足底受力分布不均。有些慢性损伤患者，本来仅有一侧扭伤，过一段时间踝关节的另外一侧也出现了疼痛。这就和受力不均匀有关。此类患者在步行时具有“快进快出”和“外侧偏移”的特点。从患侧脚跟触地到脚尖离地过程中，内外侧偏移增加，重心转移速度减慢，支撑早期以及后期时间缩短，说明患侧触地后需要进行更多动力学调整，提示踝关节容易再次扭伤。

踝关节不稳——肌张力异常

还有一部分患者肌张力异常，如痉挛性外翻足、痉挛性内翻足及痉挛性锤状指。

患者在静息的状态下出现了痉挛状态或看不出肌肉异常，但在负重状态下，肌张力的状态得以体现（任务依赖性肌张力异常）。

踝关节不稳——多因素疼痛

踝关节不稳引起的踝关节疼痛是综合性、多因素的。疼痛的次生伤害也很多，踝关节不稳可引起韧带疼痛，行走步态的改变引起疼痛，局部的神经损伤以及损伤更为严重的交感神经、复交感神经相关的局域性复杂性疼痛综合征。

复杂性区域疼痛综合征**（CRPS）——**神经病变

CRPS指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征，也叫交感神经营养不良疼痛。患者无论在静息状态下还是负重状态下都有剧烈疼痛感，且伴有烧灼感。这样的患者一般就要交给疼痛专科来应对。

陈教授提示，患者除了疼痛以外，还有营养不良，特别是神经营养不良的表现，皮肤、软组织的萎缩以及骨质疏松，大多关节僵硬，转归差，在治疗时要格外注意。

跗****骨窦综合征

跗骨窦综合征是指踝关节的外侧和跗骨窦部的慢性疼痛以及足的后部感觉不稳的综合症状。

踝关节不稳是多因素损伤所致，如腓骨肌腱腱病，腓骨肌腱半脱位、脱位，踝关节外侧撞击，踝关节骨折、游离体，距骨软骨损伤等都会造成踝关节的损害，导致踝关节的疼痛。

踝关节疼痛的****治疗方案

物理因子治疗

治疗上首选物理因子治疗，例如超声波、短波、药物导入、激光疗法等。物理因子治疗可以和冲击波及手法治疗结合使用。

CRPS患者首选经皮神经电刺激。有意义的治疗应一直治疗到疼痛消失或者是大部分消除，如果疼痛再次出现则需再治疗；如果治疗有效，在治疗的前30分钟疼痛即可减轻。中医电针治疗对CRPS治疗也有明显效果。

手法康复治疗

关节松动术分四级的，一级、二级的关节松动术主要作用是止痛，三级、四级的关节松动术才是对患者的关节活动受限来进行治疗的。患者发生慢性疼痛后，整个下肢的生物力线就发生了改变。在松动治疗过程中要包含所有的关节，认真评估患者是哪个关节出现了问题。有可能是下胫腓关节、距下关节，还有可能跟骰关节、中足关节，这类微动关节不是生理性活动的关节，也需要进行手法松动的。有的疼痛是关节间隙由于滑膜嵌顿引发的疼痛，手法松解软组织可帮助患者解决问题。

每个医疗机构甚至每位手术医师、康复医师或康复治疗师都有不同的治疗意见，但大部分医院的康复医师和康复治疗师的治疗原则是相同的。

治疗足踝疼痛时，经常会用到筋膜刀对外围的韧带、关节囊进行松解。肌肉的扳机点出现的疼痛，也可以用手法进行松解。

患者出现了踝关节不稳，特别是单侧的踝关节不稳后，步态出现改变，远位的关节也可能出现问题，如骨盆前倾、骨盆后倾或者是骨盆出现了旋转，此时调整一下骨盆，患者踝关节疼痛的症状也会减轻。

足踝疼痛运动训练

治疗可以让患者力线恢复正常，我们要如何维持这些功能？

踝关节不稳的患者足底力学不稳定，在走路时，足底也会出现不稳定的状态。患者会告诉你，走路不仅疼，还容易疲劳，所以肌肉力量的训练，足底稳定性的训练也非常重要。肌肉训练一定要是全身性的，膝关节是运动关节，髋关节和踝关节是稳定关节，髋关节的稳定对踝关节的稳定也有很大帮助！

慢性踝关节不稳分为机械性踝关节不稳和功能性踝关节不稳。机械性踝关节不稳大多采用手术治疗，而功能性踝关节不稳是一种本体感觉的缺失，一般采用保守治疗。康复治疗在其中举足轻重，目前对于功能性踝关节不稳的治疗集中于本体感觉训练和肌力训练，包括静态的平衡功能训练、自动态的平衡训练、他动态的平衡训练。

校正患者的力线单靠力量训练还不够，还可能要用到支具。根据医师评估的结果，在鞋垫上增加一些附件，帮助患者恢复力线。

除此之外，也会用到类固醇、透明质酸等药物注射的方法；高浓度血小板血浆（PRP）、间充质细胞等再生疗法因其疗效不确切，临床应用有限；腓肠神经的损伤可用射频治疗；微创疗法热胶囊紧缩疗法也在观察其疗效。

小结

踝关节不稳诱发的疼痛是多样性的，这对康复科的医生、治疗师也提出了更高的要求。另外，踝关节不稳的疼痛评估能够帮助医师制定安全有效的康复计划。疼痛治疗与康复训练的有机结合，是解决疼痛不可或缺的技术！

陈亚平 教授

首都医科大学同仁医院康复医学科主任

中国研究型医院足踝医学专业委员会副主任委员

中华医学会足踝学院副院长

中国健康促进委员会骨病专项基金足踝康复专业工作委员会副主任委员

中国医师学会北京康复医师分会副会长

中国康复医学会重症专业委员会常委

中国康复医学会康复评定专业委员会常委

中国康复医学会康复眩晕专业委员会常委

中国老年医学会骨质疏松专业委员会常委

中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会矫形器与肢体功能重建学组副主任委员

中国康复医学会颈椎病专业委员会委员

中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会康复学组委员

北京医学会医疗机构专业委员会副主委