胃癌元凶 --幽门螺杆菌感染的防控人人有责不可怠慢

胃癌元凶

--幽门螺杆菌感染的防控人人有责不可怠慢

作者 肖永良

科普中国专家，中国营养学会科普专家团队委员，甘肃省健康巡讲专家，原兰州大学公共卫生学院兼职教授，研究生生导师等。

[中国疾病预防控制中心传染病预防控制所，2023年6月3日在北京正式发布了《中国幽门螺杆菌感染防控白皮书》（简称“白皮书”），是一部具有中国特色的幽门螺杆菌（HP）感染诊疗防控手册。为此，作者参读了，2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南，第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见等文献，结合多年科普及防治HP的心得编写此文，与大家分享]

幽门螺杆菌（Hp）感染是人类患慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌及全身其他疾病的主要致病菌之一，是胃癌的主要致病菌，全球约90%的胃癌都与HP感染相关联，1994年WHO将其列为I类致癌物。HP感染是人类常见的慢性感染之一，全球有1/3-2/3人群感染，中位数为50%，我国感染率也在35.4%-66.4%的范围内，是全球主要的公共卫生问题之一。

1.幽门螺杆菌的发现与危害

1.1 HP的发现及命名

HP是一个古老的微生物物种，菌株呈螺旋形、微厌氧的革兰氏阴性细菌；研究认为，HP发源于非洲，在世上存活了大约6万多年，根据其基因组构成和分离地理位置信息的欧洲和中东HP菌株，划分为北欧、南欧、西南欧和中东四个种群，HP伴随人类大约有三次迁徙至欧亚地区波及全球。

人类真正认识HP是1983年，首次成功从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离，也是最早认识到HP为胃炎的病原菌。1984年，胃肠病学家巴里·马歇尔（Barry Marshall）毫不犹豫地“豪饮”了澳大利亚科学家尼尔·诺克斯（Neil Noakes）一杯含有一种弯曲状细菌的牛肉提取液培养混合物，三天后患上胃炎，应用抗生素后治愈，随后验证了胃炎及溃疡与幽门螺杆菌感染的关系。这项著名的自证实验，使他俩获得了2005年的诺贝尔生理学\医学奖。

HP最初发现时被称为胃弯曲菌样细菌，1983年改称为幽门弯曲菌，1987年更名为幽门弯曲杆菌，1989年再次更名为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori，HP)并沿用至今。

1.2 HP的感染途径及定植

目前所知，HP是能够在人体胃内顽强地抵抗胃酸存活的微生物种类之一。通过粪-口、口-口、口-胃等途径感染。研究证明，口腔HP感染与胃内HP感染呈正相关，HP进入口腔后逐步繁殖定植于龈沟和牙周袋，使口腔微生态平衡失调成为HP的另一储存菌库，再慢慢侵入胃中，最终定植于胃黏膜及细胞间隙，使胃的微生态失衡，人体胃肠的微生态结构也发生变化，肠道菌群多样性减少，而是人类发生一系列相关疾病。

1.3 HP的全球现状及危害

随着人体微生态学及肿瘤微生态学的发展，HP与人体健康、疾病的关系越来越清晰，它不仅仅是与慢性病胃炎、消化性溃疡和胃癌的病因有直接主要关联，而随着感染幽门螺杆菌时间的推移，与全身的多种胃肠外疾病也密切相关，会发展成各种类型的炎症、慢性病及肿瘤等，如，口腔疾病的牙周炎及肿瘤等，皮肤炎症-免疫性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症、不明原因的缺铁性贫血等。尽管各国措施很多，但是感染的人数仍然居高不下，防治还没有疫苗，严重危害人类健康。

2020年全球癌症统计估计，全球80亿人口受感染的约占1/2，胃癌发病率和死亡率分别为108.91万例和7.69万例，中国分别为4.79万例和3.74万例。2021年全国统计数据显示，全国14.1亿人口，大约有7.68 亿人、4.94亿家庭感染，平均家庭规模为2.62人；我国超过50%的人口感染，是幽门螺杆菌和胃癌的高发地区之一。

1.3.1 HP感染呈“三高一低” 态势及因素

HP现状的诊疗研究认为， HP呈现为高感染率、高耐药率、高致病力和低根除率的“三高一低” 态势。低根除率的主要因素有：细菌因素，如，HP产生耐药性与菌体球形形态变异等，该因素应该是导致根除率下降的主要原因；人体因素，如，细胞色素基因（P4502C19）多态性影响质子泵抑制剂(PPI)的治疗效果；医师因素，如，诊疗中的盲目性、反复及不正规的治疗方案等；患者因素，如，依从性差，防护防控等不到位等。

1.3.2 HP抗生素耐药率升高有加剧趋势

在全球HP抗生素耐药率升高的趋势加剧，我国也在其中或有加重的趋势。中国分子医学中心(CCHpMM)于2018年成立以来，储存了2万株HP菌株，其中有1.3万株耐药菌株。如，CCHpMM耐药监测数据显示，中国HP对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的原发耐药率分别为37.00%、34.21%、87.87%，继发耐药率高达76.93%、61.58%和93.48%，一些过去少见耐药的抗生素如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药性在部分地区也有升高趋势。

1.3.3 HP在家庭的感染率仍然在高水平

2023年1月23日，《Gut》杂志上发表了一项全国性、大规模、以29个省份的家庭为基础的HP感染流行病学研究；29个省份的家庭HP感染率为50.27%-85.06%，平均为71.21%，其中19.70%的家庭成员全部感染，71.13%的家庭成员有1-7人感染；无感染的家庭占28.87%。平均个体HP感染率为40.66%，其中成人为43.45%，儿童和青少年为20.55%；儿童的感染与父母的感染显著相关。

1.3.4 家庭感染有独立危险因素

受感染的家庭成员接触可能是其传播的主要来源。家庭感染的独立危险因素主要与受感染的家庭成员和生活在高感染地区及有感染的人数多的大家庭相关；感染率较低则与受教育程度和收入水平较高、使用餐勺或筷子等相关。家庭感染的独立危险因素包括：①受感染的家庭成员数，如，5名感染成员的OR为2.72，95%CI: 1.86-4.00。②生活在高感染地区及生活在大家庭中，如，中国西北地区的OR为1.83，95%CI：1.57-2.13；三口之家的OR为1.97，95%CI：1.76-2.21。③受教育程度和收入水平（OR 0.85，95%CI：0.79-0.91）。④使用公勺或公筷，家庭成员代数多（如三代家庭的OR为0.79，95%CI：0.69-0.92），年龄较小（OR 0.57，95%CI：0.46-0.7）的家庭成员感染率较低（P < 0.05）。

2.HP的防治防控及建议

HP是已知伴随人类历史较长的感染细菌之一，具有人群感染率高、疾病负担重、耐药率高的特征。HP感染后难以自愈，若不治疗往往呈终身感染状态。控制HP感染是预防胃癌可控及最重要的手段：要人人有责、预防为主、中西结合、平衡膳食、平衡微生态，以基层为重点，把防治HP感染的关口前移，融入当地政策及家庭或全体居民中。

2.1社区筛查、社区根除防控及建议

鉴于HP感染相关的胃炎、消化性溃疡、胃癌等重大疾病的严重疾病负担，根除HP感染的总体获益明显高于不予根除者。因此，早筛查和早根除，可有效降低胃癌发生率。如图所示（图片来源：认识幽门螺杆菌—幽门螺杆菌的前世今生 https://mp.weixin.qq.com/s/XmxVS737gw2IGf50143JOg）：

2.1.1社区健康体检-早筛查

社区健康体检是HP感染诊断的重要平台，而且操作简单容易实现，经济成本低。主要采用13C-或14C-尿素呼气试验、血清学检测等，结合患者具体情况判断是否感染HP。

在侧重感染诊断的基础上，逐步纳入对HP感染菌株耐药检测内容，如基于粪便的幽门螺杆菌耐药基因检测等，有助于指导后续制定根除治疗方案。

2.1.2 社区早根除—落实根除治疗方案

2.1.2.1阻断传播途径

提倡以社区各家庭为单位的HP防控管理，HP传播的一个重要特征是家庭聚集性感染，主要传播是通过粪-口、口-口、口-胃等途径，还有被幽门螺杆菌污染的水源、食物及家族聚集内的各种物品传播最为常见。在家庭内，受感染的父母，特别是感染的母亲是一个重要环节，配偶和兄弟姐妹之间也会发生传播感染。

2.1.2.2指南金典治疗方案

目前，Hp感染的首选治疗方案仍为铋剂四联方案，是临床HP根除治疗指南（《2022中国Hp感染治疗指南》）中最常用的方案，如含铋剂四联方案，包括2种抗生素、一种抑酸剂和一种铋剂，疗程14天。

其中，常用抗生素，包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等；还涉及非抗生素药物，包括抑酸剂、胃黏膜保护剂、中医药、微生态制剂等。

指南推荐中药用于HP感染的序贯治疗：铋剂四联方案加用以下中药可能提高根除率，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸（160 mg，3次/d或240 mg，2次/d，疗程为3-4周）或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂等。

作者整理的中草药资料如图所示，仅供参考。

2.1.2.3经验防治+益生菌方案与注意事项分享

现将作者20多年来根除HP感染的防治方法（HP根除率可达98％以上）分享如下：

①奥美拉唑，20毫克，早晚空腹一次。疗程14－20天。

②丽珠维三联，按说明书使用。疗程14天。注意两个有色片应在饭中服用，减轻胃肠刺激。

③利特灵10mg，早晚各一次，与丽珠维三联的两个色片一起服用。14天为一疗程。

④口服益生菌，预防口腔、肠道菌群失调。每日中午2点半左右，口服作者自主研发的4联或18联益生菌1-2条，凉白开冲服或倒入口中含服。治疗开始一直口服半年以上。

⑤注意事项：以上一个疗程结束后，间隔一个月，进行第二疗程。第二疗程结朿后间隔三个月，行第三疗程。治疗开始，毛巾牙刷碗筷以及自己的裤头都要进行消毒，卫生间的使用过的卫生纸要严格管理。

体内叶酸低水平的患者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。

有慢性萎缩性胃炎者，在辨证论治的基础上，选用相应中药巩固治疗。

2.1.3维护和保持人体微生态平衡是巩固根除治疗的关键环节

HP感染者根除治疗后，使用的抗生素会使人体微生态平衡失衡，如，口腔的微生态失衡会引发霉菌性口炎、肠道菌群失衡会霉菌性肠炎、免疫功能失调等。因此，治疗后的关键是要重建人体微生态的平衡，防止复发及再次感染。

治疗指南与马六共识（2022年，欧洲Hp与微生物学组发布了《Hp感染的处理：Maastricht Ⅵ共识报告》简称“马六共识）明确了部分益生菌（如，罗伊氏乳杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、布拉氏酵母菌等）与四联合用可提高Hp感染根除率，可减少腹泻等不良事件发生，四联方案联合益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，在根除治疗之前和期间服用含乳杆菌的混合菌株至少2周等。

多项研究表明，益生菌可通过多种调节机制拮抗HP，其作用机制可概括为，调节口腔、肠道微生态，形成机械和化学生物屏障，分泌抗炎性因子，调节免疫机制等。最近，牛津大学科学团队在《科学》杂志上发文，微生物群多样性通过营养阻断来抵御病原体，菌种越多、菌群多样性越高，对病原体的定植抵抗越强；与病原体代谢重叠越高的菌种，越有可能成为定植抵抗的核心。进一步证实人体微生态平衡的多样性与健康的关系，以及，食物多样化为人类健康微生态平衡带来菌群多样性的益处。

2.2健康人群要尽最大可能“躲开”HP传染

HP主要传播途径为口—口、粪—口途径，以及被HP污染的水、食品等，因此，未感染的人群要尽量做好预防，养成防护的好习惯。如：

①饭前便后洗手、饭后刷牙及时清理口腔食物残渣-防止“菌”从口入和引发口腔菌群失调；

②不吃生食不饮生水-生肉、蔬菜、井水等有可能被HP污染；

③餐具要消毒-用餐提倡分餐制，如果在外聚餐，坚持使用公筷、公勺，降低交叉感染。

④合理膳食平衡营养-如，卷心菜、西蓝花、丁香、姜黄、鱼油等都有拮抗HP的作用，要注意长期食用。

⑤戒烟限酒-这两样都能引起口腔菌群失调。

⑥保证有效睡眠和合理运动，以增强体质，提高机体免疫力。

3.小结

《中国幽门螺杆菌（HP）感染防控白皮书》已经正式发布，对胃癌元凶-HP感染的防治防控人人有责不可怠慢。

Hp是胃癌的主要致病菌，WHO于1994年将其列为I类致癌物；HP感染全球感染率约为1/3-2/3，我国感染率约为1/2（35.4%-66.4%），是全球主要的公共卫生问题之一。HP具有感染率高、疾病负担重、耐药率高的特征；HP感染后难以自愈，若不治疗往往呈终身感染状态。

口腔HP感染与胃内HP感染呈正相关，HP通过粪-口、口-口等途径感染人类，进入口腔后逐步繁殖并定植于龈沟和牙周袋，使口腔微生态平衡失调成为HP另一储存菌库，使口腔微生态平衡失调，再慢慢侵入胃中，使胃微生态平衡失衡，最终定植于胃黏膜及细胞间隙，而是人类发生一系列相关疾病。

HP感染防控是预防胃癌最重要的手段；要人人有责、预防为主、中西结合、平衡膳食、平衡微生态，以基层为重点，阻断传播途径是关键，把防治HP感染的关口前移，融入当地政策及家庭或全体居民中。

治疗后的关键是要重建人体微生态的平衡，防止复发及再次感染。健康人群要尽最大可能“躲开”HP传染。

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