外科手术围术期抗凝药物的使用-

外科手术围术期抗凝药物的使用

外科手术患者围术期抗凝药物管理难点在于，一方面为实施手术而短暂中断抗凝治疗会增加血栓栓塞风险；另一方面：为预防血栓栓塞而使用抗凝药物又会增加手术和有创操作相关的出血风险；

围术期抗凝药物的管理，常常存在以下疑问？

ü 抗凝药物停药OR继续用？

ü 如果需要停用，术前几天开始停药？

ü 停药期间是否需要肝素或者低分子肝素进行桥接？

ü 术后抗凝药物恢复/重启的时间如何？

ü 。。。。。。

围术期找到血栓与出血的平衡点，是抗凝药物合理安全使用的关键所在。

因此，围术期抗凝药物的管理，第一步需要需要充分的进行血栓与出血风险的评估。

血栓评估的总体原则：如果血栓风险高，那么尽可能的缩短停用抗凝药物的时间**[1,2]****。**

（1）对于房颤患者，血栓风险主要取决于患者的年龄与共存疾病；

（2）VTE患者，取决于确诊的时间长短；

（3）如果血栓风险是暂时性的增加（如，近期脑卒中、近期肺栓塞）一般偏向于尽可能等到风险改善到基线水平后再进行手术或操作；

（4）如果合并多项血栓高风险，优先考虑风险最高的情况；

出血风险评估的总原则：取决于手术类型与手术紧急程度。

（1）微出血风险的手术或操作：牙科操作（拔牙1-3颗、牙周手术、脓肿切开引流、植入定位等）、青光眼或白内障手术、皮肤浅表手术（脓肿切开引流）、非外科手术的内窥镜检查等[3,4,5]；

（2）出血风险低的手术：内窥镜活检、前列腺或膀胱活检、电生理检查或射频消融（除外复杂手术）、非冠状动脉造影检查、起搏器或ICD植入术等；

（3）出血风险高的手术：复杂内窥镜（如息肉切除术、内镜括约肌切开术等）、脊髓或硬膜外麻醉、胸部手术、腹部手术、大型矫型外科手术、肝活检、经尿道前列腺切开术、肾活检、体外冲击波碎石等[3,4]。

第二步，血栓与出血风险评估后，再对使用的抗凝药物以及患者自身因素进行分析。

例如：（1）患者使用的是华法林还是新型口服抗凝药物DOAC(达比加群、利伐他班、阿哌沙班、依度沙班)，通常华法林比DOAC需要更早停药；（2）患者肾脏和/或肝脏功能如何，尤其是达比加群酯对于患者肾功能的要求相对较高，需要结合患者内生肌酐清除率决定停药的时间；（3）患者有没有合并使用一些活血化瘀类中成药等，需要全面了解患者的病史以及用药情况等。

围术期是否都需要进行药物桥接？

答案是：否。

大多数患者不需要在停药期间进行桥接抗凝（使用短效胃肠外药物减少无抗凝的时间），因为这样做不但不会降低血栓栓塞的发生率，还会增加出血风险。然而，部分使用华法林且血栓栓塞风险特别高的患者使用桥接抗凝药可能有好处，比如植入了机械心脏瓣膜或近期脑卒中的患者。通常新型口服抗凝药物均不需要进行桥接[3,6,7]。

抗凝药物术前停用，术后重启的时机

表1.新型口服抗凝药术前以及术后抗凝药物使用情况

表2.华法林术前停药以及术后重启时机

|| ||

总结

ü 启动、停用、调整抗凝药物，前提是进行血栓与出血评估；

ü 围术期抗凝药物的使用，需要全面评估患者情况、手术类型、使用何种药物以及患者肝肾功能等；

ü 虽然，目前对于新型口服抗凝药物不需要进行血药浓度检测，但是对于特殊的患者必要的时候需要进行精准化的个体用药方案。

参考文献

[1]James D. Douketis, MD, FCCP; Alex C. Spyropoulos, MD, FCCP; M. Hassan Murad, MD, MPH.Perioperative Management of Antithrombotic Therapy An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline[J].Guidelines and Consensus Statements.e209.

[2]Colacci M, Tseng EK, Sacks CA, Fralick M. Oral anticoagulant utilization in the United States and United Kingdom[J]. J Gen Intern Med. 2020;35(8):2505-2507.

[3]上海市医学会外科学专科分会，上海市医学会心血管病专科分会.抗栓治疗病人接受非心脏手术围术期管理上海专家共识（2021版）.中国使用外科杂志,2021,6,41(6):639.

[4]Nicola TROISI 1 *, Domenico BACCELLIERI 2, Federico BISCETTI,etal.International Union of Angiology Position Statement on perioperative drug and hemostasis management in vascular surgery[J].International Angiology, 2022, 10;41(5):420-32.

[5]Owattanapanich D, Ungprasert P, Owattanapanich W. Efficacy of local tranexamic acid treatment for prevention of bleeding after dental procedures: a systematic review and meta-analysis. J Dent Sci. 2019;14(1):21-26.

[6]Ferrandis R, Llau JV, Sanz JF, et al. Periprocedural direct oral anticoagulant management: the RA-ACOD Prospective,Multicenter Real-World Registry. TH Open. 2020;4(2):e127-e137.

[7]Hornor MA, Duane TM, Ehlers AP, et al. American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication. J Am Coll Surg 2018;227:521–536.e1.