对2023年中国高血压防治指南展望及要点进行解读

本文结合最新版高血压防治指南，对2023年中国高血压防治指南展望及要点进行解读，供大家参考学习。

流行病学和危险因素

1.我国人群高血压流行情况

中国高血压最新调查数据显示，2018 年，我国 ≥ 18 岁成人高血压加权患病率为 27.5%，中国高血压的患病率总体呈增高趋势，近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。从南方到北方，高血压患病率递增；农村地区高血压患病率增长速度快于城市。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低的水平，分别达 51.6%、45.8% 和 16.8%。

除老年高血压患病率升高外，近年来我国中青年高血压的患病率也呈明显上升趋势明显，且多表现为舒张压增高。与老年高血压相比，中青年高血压在病理生理特点、临床特征、治疗原则等方面都有所差异，需引起重视。

2.我国人群高血压发布重要危险因素

高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、高龄等是高血压发病的常见危险因素。除此之外，空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动、抗肿瘤治疗以及教育程度低等也会影响高血压的发病。

血压测量与诊断性评估

1.血压测量方法

➤常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。

➤自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测量的规范化。

➤应尽可能进行诊室外血压测量（动态血压监测和家庭血压监测），确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压。

表1 诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较

2.诊断性评估

高血压诊断和评估至关重要，明确高血压的类型和程度，评估患者的靶器官损害或心脑血管疾病风险，有助于医生制定个性化的治疗方案，改善患者预后。

指南推荐的高血压初步诊断评估简易流程图，如图1所示。

图1 高血压初步诊断评估简易流程图

新版指南首次提出，可以依据诊室外血压（动态血压监测和家庭血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高血压表型，并进行分类管理。

表2 基于诊室血压的血压分类和高血压分级

表3 基于诊室血压与诊室外血压的高血压表型

高血压降压目标与策略

高血压的本质是心血管综合征，其危害取决于血压升高本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症等。因此，高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：

1.针对血压升高本身的降压治疗(分级)；

2.针对高血压病因的纠正和治疗(分型)；

3.针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗(分期)。

1.高血压治疗时机和控制目标

启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。

血压水平≥160/100 mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗；

血压水平140~159/90~99 mmHg的高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者可改善生活方式4周～12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗；

血压水平130~139/85~89 mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。

对于高血压患者，启动降压药物治疗的时机及血压控制目标如图2、表4和表5所示。

图2 诊室血压目标推荐

表4 老年高血压患者启动降压药物治疗的时机及血压目标值

表5 特殊人群的目标血压

2.高血压生活方式干预

生活方式改善是高血压预防/治疗必不可少的组成部分。所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预，血压正常高值人群也可通过生活方式改善来预防高血压的发生。

新指南生活方式干预从 2018 年版的七部曲转变为 2023 年的八部曲**（减少钠盐摄入、增加钾摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟，限制饮酒，增加运动，心理平衡、管理睡眠），增加了管理睡眠的措施**，来帮助患者进一步管理血压水平。

3.高血压药物治疗

以前的指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。**补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新的一类常用降压药物。**以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

ARNI是一种具有双重调节机制的药物，可以在增强利钠肽系统的同时抑制RAAS系统，从而实现强化降压的作用。沙库巴曲缬沙坦是首个获批的ARNI药物。沙库巴曲可以增强利钠肽系统的功能，促进血管扩张、利尿和抑制交感神经系统及RAAS活性；缬沙坦则可以抑制RAAS系统，降低血压和交感神经系统活性，减少水钠潴留。二者联合应用可以强效降压并有效抑制纤维化和心肌细胞肥大增生。因此，被推荐作为新一类常用降压药物。

新指南进一步建议，根据患者目前的血压水平分级，进行单药或联合用药治疗（如图2和表6）。对于合并糖尿病的高血压患者，可考虑选优兼具降压作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂等。

图3 高血压单药或联合用药流程图

表6 高血压联合治疗方案

除此之外，新版指南还推荐，需要进行药物治疗的血压正常高值患者和1级高血压患者，考虑应用具有平肝潜阳等作用的有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并辅助降压治疗。

4.高血压的器械治疗

➤有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经(RDN)治疗高血压的有效性与安全。

➤RDN作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。

➤新指南建议在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN。

➤对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者、以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。

特殊患者的降压策略

1）老年高血压

一般情况下，65～79 岁老年人血压 ≥ 140/90 mmHg 应开始药物治疗，≥ 80 岁老年人 SBP ≥ 150 mmHg 可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者，启动药物治疗的时机可适当放宽。

建议 65～79 岁老年人降压目标 < 140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至 < 130/80 mmHg；**80 岁及以上高龄老年人降压目标 < 150/90 mmHg，**并存多种共病或老年综合征患者降压目标需要个体化，衰弱患者 SBP 目标 < 150 mmHg，应不 ＜ 130 mmHg。

2）高血压合并冠心病

高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β 受体阻滞剂均有充分的证据可以应用。其中，CCB 还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。

高血压合并心肌梗死患者，β 受体阻滞剂和 RASI 在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。

3）高血压合并心力衰竭

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为 < 130/80 mmHg。高血压合并 HFrEF 患者，治疗推荐 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2 抑制剂及袢利尿剂。

4）妊娠期高血压疾病

当诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗。将 110/70 mmHg 设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。

具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠 12～16 周开始服用小剂量阿司匹林（75～150 mg/d）预防子痫前期，直至分娩前。

5）高血压合并糖尿病

血压控制目标为 < 130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标为 ≤ 135/85 mmHg。

糖尿病患者的血压 > 120/80 mmHg 时，即应开始生活方式干预。糖尿病患者的血压 ≥ 140/90 mmHg 时，可考虑开始降压药物治疗，血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标值 20/10 mmHg 时，应立即开始降压药物。

6）高血压合并代谢综合征

降压药中推荐 ACEI 和 ARB 优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者，也可应用二氢吡啶类 CCB；

伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂；给予 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 激动剂有助于综合达标；难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。

7）高血压伴脑卒中

病情稳定的卒中患者，血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为 < 140/90 mmHg，如能耐受，可降至 < 130/80 mmHg。

对于血压 < 140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

由颅内大动脉狭窄（70%～99%）导致的缺血性卒中或 TIA 患者，将收缩压控制在 140 mmHg 以内是安全的。

8）高血压合并认知功能障碍

可将血压降至 140/90 mmHg 以下，如可耐受可降至 130/80 mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将 < 150/90 mmHg 作为血压初步控制目标。

9）高血压合并肾脏疾病

无蛋白尿的 CKD 患者，在 SBP ≥ 140 和（或）DBP ≥ 90 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 140/90 mmHg，如耐受，可降到 130/80 mmHg。

有蛋白尿的 CKD 患者，在 SBP > 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 130/80 mmHg。

10）高血压合并外周血管疾病

合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI 或 ARB 可作为初始降压治疗药物，CCB 及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性 β 受体阻滞剂。

11）难治性高血压

需要筛查潜在继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。提倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。

12）围术期高血压

围手术期间血压增高幅度大于基础血压 30% 或血压 140/90 mmHg 需要对血压进行管理：

术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需要调节情绪，血压控制在 140/90 mmHg 以下；术前血压 180/110 mmHg 需要延迟及择期手术。

小结

《中国高血压防治指南（2023年）》充分结合我国高血压人群特点以及高血压防控现状，对血压的测量，高血压的诊断性评估、降压策略与目标、降压药物和器械治疗等方面进行了详细推荐，为临床医生提供了更全面、更准确的高血压管理方案，将推动我国高血压防治事业的进程