沉默杀手—肺栓塞

这是 达医晓护 的第 4736 篇文章

急诊的抢救室送来一位奄奄一息的老者，家人诉其不慎摔倒骨折后长期卧床，今晨又突发胸闷胸痛，咯血一口后晕厥，家人发现他呼吸微弱，七手八脚送来抢救室，家人看其突发疾病口唇紫绀，差点以为老人中毒。家人忧心忡忡，不知道患者是突发心肌梗死还是突发脑梗，经过医生一番检查后发现原来是罪魁祸首是一种大众知道又不熟悉的“沉默杀手”—肺栓塞。

肺栓塞与心肌梗死、脑血管意外并列为三大致死性血管疾病，病死率极高。急性肺栓塞的临床表现多种多样，有些隐匿性很大，早期不易被发现，甚至可以说无明显症状，严重者甚至发生突然猝死，故称为“沉默杀手”。肺栓塞的临床症状和体征也缺乏特异性，哪怕是专业医务人员也极易漏诊或误诊，案例中的老人就可能是因为骨折卧床，被迫活动减少而产生下肢血管血栓，血栓突然脱落，回流至肺动脉产生栓塞阻塞。“沉默杀手”往往还很狡猾，临床上也见过健康女性因长期口服避孕药，而因雌激素促进肝脏合成与凝血有关的血清球蛋白，产生血栓栓塞。

1. 肺栓塞怎么形成？

肺栓塞是因为各种栓子阻塞肺动静系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、寄生虫等。肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，主要来源于深静脉血栓形成，最多来自于下腔静脉径路。

2. 怎么判断肺栓塞？

患者突然发作胸痛、胸闷可以提示肺部病变，而咯血、晕厥等往往高度提示肺栓塞，肺栓塞患者80%-90%会出现呼吸困难最常见,特点是突然发作或突然加重；可伴烦躁不安、濒死感。少数患者甚至以咳嗽和发热为首发症状。重症肺栓塞患者往往会出现血压下降，休克甚至猝死。专家总结了“肺梗死三联征”：呼吸困难、胸痛及咯血。

临床上多检测血D-二聚体发现升高；肺动脉造影见血管充盈缺损或完全梗阻；胸部影像学可见肺栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加，肺梗塞时可见楔形等阴影或肺不张表现，肺动脉高压征及右心增大征；心电图动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞；放射性核素肺扫描呈肺段分布的灌注缺损；心脏超声可检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。

3. 肺栓塞发生原因有什么？

①遗传性危险因素（先天）

抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症，蛋白C缺乏症，蛋白S缺乏症，活化的蛋白C抵抗，凝血酶原基因G20210A变异，Ⅻ因子缺乏，纤溶酶原缺乏，血栓调节蛋白异常，先天性纤溶异常等。多指一些先天凝血功能异常疾病。

②获得性危险因素（后天）

高龄、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、口服避孕药、血栓性静脉炎、卧床制动、静脉曲张、妊娠/ 产褥期、外科手术、结缔组织病、骨折和创伤、肥胖、心肺脑血管疾病、吸烟、肾病综合症、糖尿病、长途旅行（飞机、火车、汽车等）、植入人工假体等吗，也包括青年女性长期口服避孕药物等等诱因。

作者：上海市普陀区中心医院

呼吸与危重症科 史兆雯