抗感染，我们面对的敌人不仅仅是细菌

这是 达医晓护 的第 2822 篇文章

“医生，你们一定要救救我妈妈，给她用最好的药物。”

“王医生，这个刀开得很大，术后一定要给病人用泰能。”

“主任，这个病人感染很重，是不是直接上碳青霉烯药物？”

作为一名ICU医生，常常会面对这样的要求。ICU中重症感染患者占了相当大的比例，如何选择抗生素是每一个ICU医生每天都要思考的问题。

虽然中国人口数量仅占全球的五分之一，却用掉了世界一半的抗生素。抗生素用量占到中国药品使用总量的30-40%，远远超过其它任何药物。而在欧美发达国家，这个比例仅为10%。即便这样，世界卫生组织仍然认为这10%中有一半是不必要的。可能有人认为，抗生素用好一点，多用一点，也就多花一些钱嘛，买个平安，求个心安也是值得的。

然而抗生素滥用的危害却远远没有这么简单，其所致的最严重问题是诱发大量耐药菌的产生，这一方面ICU医生的感受尤深。由于抗生素的“选择”作用，对抗生素敏感的细菌被杀死，而那些通过进化产生耐药性的细菌却活了下来，并且将自己的耐药能力传递给更多的其它细菌。在普通环境下耐药菌并没有什么生存优势，它们要跟其它细菌争夺生存所需的养分，受到多种非致病菌和非耐药菌的抑制而无法大量繁殖。而当我们大量使用抗生素时，那些非耐药的细菌被杀死，耐药菌就能够独占资源，疯狂繁殖了。所以有时候我们会发现本来患者仅仅是普通细菌的感染，当使用广谱抗生素后，反而继发了严重的耐药菌感染。

由于治疗需要，ICU患者身上常常插着多种导管，例如呼吸管、动静脉导管、尿管、伤口引流管等，这使得ICU患者特别容易并发呼吸道感染、血流感染、尿路感染。由于在医院内往往存在多种耐药菌，这些继发的耐药菌感染很多时候甚至比患者的原发病还要严重，每年因此夺去大量患者的生命。很多时候我们往往陷入这样一个怪圈，由于担心患者并发感染，我们给患者使用大量抗生素，而长时间使用抗生素又导致患者感染耐药菌，为了控制这些耐药菌我们不得不使用更强的抗生素，从而可能招致更厉害的耐药菌感染患者。形成了一个恶性循环。

虽然全球制药企业一直在努力研发各种新的药物以对付耐药细菌，可是新药研发的速度远远赶不上各种耐药菌产生的速度，很多耐药菌感染我们目前已经没有多少可供选择的药物，只能同时使用多种昂贵的，甚至毒性很大的药物去治疗它，即便这样治疗也常常失败。面对它们医生往往也是一筹莫展。

打破这个循环就必须从源头抓起，严格控制抗生素使用，尤其是限制不必要的使用广谱强效抗生素。这不但节约大量医疗经费，更重要的是减少患者院内感染，尤其是院内的耐药菌感染。

在这场与细菌的较量中，我们面对的不仅仅是各种各样的耐药菌，更可怕的敌人来自我们对于抗感染错误的认知，某种程度上来讲，正是我们自己一手促成了耐药菌的产生和暴发流行。很多医生对于抗生素的使用存在认识误区，例如有的手术医生喜欢给患者术后使用强效广谱抗生素，以防产生感染，殊不知大量的循证医学证据证实这非但是不必要的，而且容易导致继发感染。此外当患者感染比较重时，有的医生担心抗生素用得不对，导致感染恶化，而倾向使用广谱抗生素。这一方面要求医生提高对抗感染知识的掌握，另一方面也要明白，重症感染不等于耐药菌感染，一昧盲目使用广谱抗生素，只会使得患者更容易发生耐药菌感染。

抗感染治疗非常复杂，正确的使用抗生素仅仅是一个方面，同时还要做好伤口的引流，严格隔离防护，防止交叉感染。只有综合采用多种措施，才有可能在与感染致病菌的斗争中取得胜利。

作者：上海交通大学医学院附属松江医院

急诊危重病科 王学敏