糖尿病肾脏病如何降蛋白尿？这5点你必须掌握！

糖尿病肾脏病（DKD）是我国的常见病与多发病，亦是引发终末期肾病的关键原因。其中，蛋白尿不仅是2型DKD（T2DKD）临床诊断、分期和风险分层的主要依据，还是评估其进展的重要生物标志物，而尿蛋白的降低是T2DKD患者肾脏和心血管事件风险降低的综合指标，所以有效管理蛋白尿对于DKD至关重要。

既往，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）是T2DKD患者控制血压、减少尿蛋白和延缓疾病进展的标准策略。2014年美国糖尿病协会（ADA）指南建议，ACEI/ARB为T2DKD微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一线治疗方案。同时，近年来研究发现，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、内皮素-1受体拮抗剂、维生素D受体激动剂及中成药等亦有不同程度地降低尿蛋白的作用。

1.ACEI/ARB

ACEI/ARB可贯穿用于DKD的全过程管理，包括早期微量白蛋白尿阶段和大量白蛋白尿阶段。目前常用于降蛋白的ACEI/ARB类药物有：**（1）ACEI：雷米普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利等。（2）ARB：**厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦等。其作用机制主要是通过干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少血管紧张素Ⅱ的水平，降低肾小球内高灌注、高压力、高滤过，从而减少尿蛋白，帮助控制血压并保护肾脏。

《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021年）就ACEI/ARB在T2DKD中的应用意见指出。T2DKD微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物（A），大剂量使用ACEI/ARB可能使肾脏获益更多（C）。对于不伴有高血压、无白蛋白尿且估算肾小球滤过率（eGFR）正常的2型糖尿病患者，不推荐采用ACEI/ARB预防T2DKD（B）。

**2.**SGLT-2i

SGLT-2i主要是通过阻断肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同时，降低肾小管内葡萄糖浓度，减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。目前常用的SGLT-2i有卡格列净、恩格列净、达格列净、恒格列净、艾托格列净等。

2023版KDIGO慢性肾脏病指南推荐，对合并心力衰竭，或eGFR≥20 ml/（min·1.73m2），尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥200 mg/g的肾脏病成人患者使用SGLT-2i（1A）；建议对eGFR≥20～45 ml/（min·1.73m2），UACR＜200 mg/g的成人患者使用SGLT-2i（2B）。《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021年）指出，SGLT-2i对于大量白蛋白尿期的T2DKD患者有降低尿蛋白水平的作用。在UACR300～5000 mg/g的T2DKD患者中，采用卡格列净治疗，能够使UACR下降31%。在UACR＞300 mg/g的T2DKD患者中，采用恩格列净治疗，能够使UACR下降49%。

3.MRA

MRA具有潜在的降低尿蛋白的作用。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》指出，糖尿病合并蛋白尿的慢性肾脏病患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和/或SGLT-2i治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、急性肾损伤和男性乳房发育症风险（1c，A）。选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的慢性肾脏病患者（1a，B）。

**4.**内皮素-1受体拮抗剂

选择性内皮素-1受体拮抗剂已用于DKD患者降低血压、降低肾小球内灌注压和尿蛋白的治疗。常用的药物有阿伏生坦、阿曲生坦等。临床研究发现，阿伏生坦可用于治疗T2DKD，能够降低尿蛋白水平，但需要注意水肿和心力衰竭发生的风险。阿曲生坦被证明可减少尿蛋白，且其容量相关不良反应的发生率低于阿伏生坦。

**5.**其他

如肾素拮抗剂阿利吉仑；维生素D受体激动剂帕立骨化醇；以及中成药如雷公藤多苷片、黄葵胶囊等，对于减轻蛋白尿、稳定肾功能均有一定的治疗作用。

参考文献

1.中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志，2021，37（3）：255-304.

2.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组[J].中华糖尿病杂志，2021，13（8）：762-784.

3.中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J].中华内科杂志，2023，62（8）：902-930.