重视预警信号，早查早防糖尿病酮症酸中毒

这是 达医晓护 的第 4953 篇文章

作为糖尿病大国，近年来我国各层级专业机构和从业者都重视并积极开展糖尿病相关科普宣教，使酮症酸中毒这一糖尿病的严重急性并发症在患者及其家属中的知晓度有所提高，有过亲身经历者更会对这一临床综合征的凶险有深深的体验。如果广大的“糖友”或其家人能在酮症酸中毒发生前或发生的早期对其风险、信号有所识别，并及早预防或就诊治疗，就能获得较好的预后。糖尿病酮症酸中毒的预警信号既包括一些身体不适反应，也包括可能诱发该急症的风险因素及关键指标的变化趋势。

一、出现相关症状或危险因素及时就诊

构成酮体的绝大部分组分为酸性物质（详见文后“知识链接”），因此当人体内酮体在短时间内生成较多而无法被及时代谢时，就会影响体内环境的酸碱平衡状态，引起不同程度的代谢性酸中毒，这就是酮症酸中毒；如果体内酮体的蓄积还未达到打破酸碱平衡的程度，则为酮症。糖尿病患者出现酮症或酮症酸中毒时，身体发出的信号包括：尿频、多尿、口渴多饮、发力、腹痛、情绪烦躁、呼出气有类似烂苹果的气味，甚至出现神志意识改变直至昏迷。

除了这些身体不适反应，还有一些情况的出现对于糖尿病患者来说也是并发酮症酸中毒的危险因素，包括：饮食不规律或不节制、长时间饥饿后大量进食碳水化合物、大量饮酒、长时间剧烈运动、过度疲劳、作息严重紊乱、严重不良情绪刺激或持续处于高度紧张/高压力状态、妊娠、出现急性症状或疾病（如剧烈呕吐、频繁腹泻、严重感染、急性心脑血管疾病等）、手术、血糖控制不理想、胰岛素制剂使用不规范（如随意停用、减少用量等）等。

糖尿病患者出现上述症状体征或风险信号，都应该及时就诊，由急诊或内分泌专科医生根据血糖、血酮体/尿酮体检测结果并结合血液酸碱度、碳酸氢根离子浓度/二氧化碳结合力、尿素、肌酐、钾离子浓度、钠离子浓度等相关血液生化指标综合评估是否存在酮症/酮症酸中毒或其他糖尿病急性并发症，并给予相应治疗措施。医护人员会根据患者糖尿病酮症酸中毒的严重程度或酮症进展为酸中毒的风险程度给予充分补液、持续或间断补充小剂量胰岛素、补碱、纠正电解质紊乱及控制诱发因素等措施，使体内的代谢紊乱逐步得到纠正，防止进一步出现休克、脏器功能衰竭等更加危急的并发症。需要提醒的是，以往尚未诊断为糖尿病者，出现上述预警信号时也应及时就诊评估，不少糖尿病患者并未意识到自己已经患病，他们的初次发现和确诊就已表现为糖尿病酮症酸中毒。

二、建议糖尿病患者定期居家监测血酮，早期发现风险

目前很多市售的便携式指血糖检测仪同时具备了检测β-羟丁酸（详见文后“知识链接”）的功能，只要将仪器切换到检测血酮的功能，并使用相应的β-羟丁酸试纸，同样采手指血就可获得检测结果。规律的定期居家监测血酮和血糖的动态变化趋势，可以不单纯依赖身体出现的不适反应而能更早发现糖尿病酮症和酮症酸中毒风险，结合对相关危险因素的控制及时阻断并发症的进展。β-羟丁酸≥0.6mmol/L为血酮体阳性。当β-羟丁酸多次检测结果均为0.6~3mmol/L时，若随机血糖不超过11.1mmol/L，虽然往往尚未发展至酸中毒，仍需要积极查找产生酮症的可能原因（上文提到的风险因素）并加以纠正；而如果血糖多次≥11.1mmol/L时，发生酸中毒的风险进一步增大，甚至已经发生轻度酸中毒（即使身体反应尚不明显），此时应尽可能到医院就诊，完善相关检查并寻求控制血糖和酮症的方案。如居家规律监测中发现血糖值多次≥13.9mmol/L，同时β-羟丁酸≥3.0mmol/L，则发生酮症酸中毒甚至合并高渗状态的可能性很大，需要及时前往医院就诊，进一步完善相关检测和诊治措施。

需要指出的是，随着列净（如达格列净、卡格列净、恩格列净等）这类新型口服降糖药物即SGLT-2抑制剂（详见文后“知识链接”）的广泛使用，某些情况下尽管血糖值＜13.9mmol/L，但血酮升高时仍有可能发生酮症酸中毒，这类少见的情况与这类降糖药物的特点及饮水不足、失水增多、严格低碳水化合物饮食、剧烈运动、手术、泌尿道感染等因素有关，居家监测血酮能将这类因血糖不高而易被忽略的的酮症酸中毒的发现时间窗前移，降低严重并发症风险。

知识链接

①酮体和酮症酸中毒

包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮3种物质，它们是血液中游离脂肪酸经过肝脏分解代谢后的产物，能够进一步被细胞利用，尤其当细胞不能获得足够的葡萄糖时，酮体成为细胞的重要能量源；未被细胞利用的酮体则随尿液排出体外。人体代谢状态正常时，酮体的生成量并不多，且大部分能被细胞进一步利用和分解，所以随尿液排出的酮体量极少；当各种原因造成酮体产生过多时，尿液中的酮体也相应增多而能被检测到。组成酮体的3种成分中大约98%的为乙酰乙酸和β-羟丁酸，且这两种成分均为酸性物质，因此当体内酮体蓄积不断增加时就会使体内酸碱失衡，造成酸中毒。

②β-羟丁酸

正常情况下β-羟丁酸可进一步转化为乙酰乙酸，两者的比值大约是2~3 ：1；但病理状态下，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸受阻，造成两者比值可增大至16 ：1,。因此，检测血β-羟丁酸浓度能更好反映病理情况的加重或改善。不过普通方法测得的血酮只包括乙酰乙酸和丙酮，而特异性检测β-羟丁酸的方法和仪器有着较高的应用价值。

③SGLT-2抑制剂

即钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，常用的有达格列净、恩格列净、卡格列净等，通过促进葡萄糖从尿液排出而降低血糖，同时也促进钠离子排出并带走较多的水。因此使用这类药物时需要保证足够的饮水量以确保尿量的增加不会造成脱水。如果在服用这类药物时出现体液量不足，又同时存在酮体生成增加的因素，就有可能造成经尿液排泄酮体发生障碍，尽管血糖可以控制在安全范围，仍可能并发酮症酸中毒。

作者：上海中医药大学附属曙光医院

急诊科 何淼