透析患者，还能接受麻醉和手术吗?

我们都知道，肾的基本功能包括调节水、电解质和酸碱平衡，分泌几种神经介质、激素以及排除体内的代谢废物。那么透析患者，还能接受麻醉和手术吗？

首先我们需要要了解肾损伤的分类和原因。只有做到知己知彼，我们的麻醉和手术才能更加的安全。肾损伤按损伤的时间长短分为急性肾损伤和慢性肾疾病。

急性肾损伤（AKI）是指数小时或几天内的肾功能恶化，导致肾排泄含氮物质以及维持水、电解质平衡功能障碍。病人可能出现少尿（400ml/天）或者不出现少尿（尿量＞400ml/天）。

尽管近年来透析治疗和重症监护方面取得了重大发展，但是当急性肾损伤并发多器官功能障碍时，患者的病死率仍然是很高的。而急性肾损伤又分为肾前性、肾性、和肾后性。任何原因引起的含氮化合物（尿素氮和肌酐等）浓度的异常增高都被称为氮质血症，它是急性肾损伤的标志。

急性肾损伤的原因包括：出血、创伤、药物毒性、脓毒血症、泌尿系结石等。尤其是高龄患者泌尿结石导致肾损伤与感染，病情进展很快。AKI的诊断主要依赖于我们的化验检查。它主要的并发症影响神经系统（焦虑、扑鼻样震颤、嗜睡、癫痫、多发神经性病变），心血管系统（高血压、心衰、肺水肿、心律失常），血液系统（贫血、凝血功能障碍）、代谢紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）、消化道症状（厌食、恶心、呕吐、肠梗阻）、感染等。

慢性肾损伤（CKD）是由多种疾病引发的持续性的，不可逆转的肾衰退疾病。常见原因包括糖尿病、高血压、肾脏疾病等。最终病人需要透析治疗或接受肾移植手术。大多数患者是在常规检查中被发现的。常见的临床表现有电解质失衡、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、神经系统变化、心血管变化、肾性骨病、瘙痒症等。

麻醉方式的选择可以有局麻、神经阻滞、椎管内麻醉和全麻等。椎管内麻醉的选择要慎重，因为很多透析病人存在凝血异常和体内残存肝素的影响。具体的麻醉方式需要根据患者的手术方式不同而有所不同。

术前要对患者进行评估，包括患者的体格检查、既往史、化验检查等，尤其要评估患者心肺功能，重视患者肾功能、电解质、有无贫血、凝血异常等。对患者血浆肌酐浓度的变化趋势进行评估可以有效判断患者的肾功能是否稳定。对患者血容量状态的评估可以对比透析前后患者体重的变化、监测患者的生命体征和测量心房充盈压来实现。有高血压的透析患者手术当天要停用ACEI或ARBS类药物，以防术中低血压。糖尿病患者术前血糖要控制在正常范围内。血钾浓度要控制在5.5mmol/L以下。凝血功能障碍者可以考虑使用去氨加压素等治疗。

麻醉药物的选择包括阿片类、镇静睡眠类、肌松药物（尤其是顺阿曲库铵）、吸入麻醉药物、局部麻醉药物等，都是可以安全应用于透析患者的，剂量上有的需要调整。一些肾毒性的消炎药物要避免使用。液体管理方面我们重视，肾功能的损害缩小了液体不足和液体过剩之间的安全范围。术中监测方面，可以根据需要选择有创动脉压监测和中心静脉压监测以及血气分析等。

术后要给与病人充足的镇痛，抗感染、抗血栓形成，争取早日下床活动并给与透析治疗。

总而言之，透析病人能否接受麻醉与手术要考虑病人的收益与风险程度，要由专业的医生进行评估。

河北省黄骅市人民医院 张秀月

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