防范伤医事件 打好组合拳法 ——老游评书《医疗场所的暴力防范 医者必备的防身秘籍》

编者按：面对发生的伤医事件，人们在痛斥不法者、心痛良医失去的同时，如何打好防范伤医事件的组合拳，解放军总医院第三医学中心原急诊科主任、中华医学会科学普及分会前任主任委员王立祥教授如是说：在防控伤医事件方面应补好四节课，一是预防课，政府部门应进一步设置更严明的法律法规，从而形成威慑力；医院应将防止伤医事件纳入医院管理的重要组成部分，加强安保力量；二是防身课，意外可能随时发生，医院可以定期组织医生学习防身课，具备基本的自保技能，从而在遇到危险时能实施自救和救助他人；三是联防课，医院应与公安等相关政府部门建立协同机制，制定防控预案，发生危险时有相应的对策，以免类似事件再次发生；四是医患课，医院人员密集，患者在就医过程中可能出现过激情绪，医院、医务工作者应学习面对不同情况，如何妥善处理医患矛盾，以防事态激化，出现不可控事件。推荐由中华医学会继续教育部游苏宁教授在中华医学信息导报撰写的《医疗场所的暴力防范医者必备的防身秘籍》一文与医者分享。本文介绍了作者保罗·林斯利《医疗场所暴力防范》著作（中译出版社），主要内容包括：医疗场所的暴力和侵害概论，暴力侵害理论的介绍，如何预防并降低暴力和侵害的风险，如何应对暴力事件，医疗机构对医务人员的支持。作者不仅提供了丰富的风险管理原则、预防战略、应急管理方略和员工支持方案，还专门探讨了社区医疗的暴力防范和性别影响下的医疗场所暴力等特殊性问题。医疗场所暴力是很多国家面临的难题，他山之石，可以攻玉，愿天下医者平安他人、平安自己！

长期以来，人们普遍认为只有工作在精神科和急诊科的医务人员才会受到暴力和侵害。时至今日，随着人们生活水平的大幅度提高，普罗大众对医疗保障期望值的不断攀升，导致医患矛盾的加深，医疗暴力可能在任何时间、地点发生在任何一名医务人员身上，因此我们需要随时对医疗暴力的出现保持警惕，应牢记少先队员的誓词“时刻准备着”。就我国的医学教育而言，基本没有涉及到医疗场所的暴力防范问题。有鉴于此，英国林肯大学资深讲师保罗·林斯利所著的《医疗场所暴力防范》一书的问世恰逢其时。

这本8章的专著涉及的主要内容包括：医疗场所的暴力和侵害概论，暴力侵害理论的介绍，如何预防并降低暴力和侵害的风险，如何应对暴力事件，医疗机构对医务人员的支持。作者不仅提供了丰富的风险管理原则、预防战略、应急管理方略和员工支持方案，还专门探讨了社区医疗的暴力防范和性别影响下的医疗场所暴力等特殊性问题。

清华大学医院管理研究院张宗久教授指出，医疗场所暴力是很多国家面临的难题，他山之石，可以攻玉。了解其他国家在医疗场所暴力防范方面的经验与教训，对中国医院管理者和广大医务人员都具有非常重要的意义。本书不仅有助于读者了解医疗场所暴力的特点与规律，还对医疗场所的暴力防范工作给予帮助。总而言之，本书的出版向普罗大众传达的信息是：对医疗场所的暴力应该是零容忍。

医疗场所的暴力防范

毋庸置疑的事实是，医疗场所暴力事件如此普遍，许多人甚至错误地将其视为“医疗工作的一部分”，医务人员在医疗场所中所遭受暴力和侵害现象已经成为社会关注的重点。英国卫生部对暴力和侵害的定义是：医护人员在工作相关场所遇到的所有辱骂、威胁和殴打的事件，包括对他们的人身安全和身心健康造成的或明或暗的挑战。一般来说，暴力和侵害的行为表现为：不尊重他人的不文明行为，对身体或通过语言的故意伤害，暴力威胁他人。

作者认为，医疗场所的暴力和侵害极少是无目的性的，当患者希望某事发生或不发生的时候，往往容易采取暴力方式。在临床工作中，暴力和侵害可能被患者当作实现其目的的一种方式。如果医疗机构的人手不足，患者等待就诊的时间可能会更长，也会增加医务人员与患者独处的时间，无疑会增加医务人员遭受暴力的风险。与经验丰富的同事相比，初出茅庐的医务人员面临的风险更大。医疗环境的安全关系到包括医患双方在内的每一个人，学习并掌握书中提供的医疗暴力防范知识，必将有助于我们更好地维护医疗安全。

作者的资料表明：

2011-2013年间，美国平均每年发生约2.4万起工作场所袭击事件，其中近75%发生在医疗卫生机构，而且来自医疗场所的暴力事件所需预后时间比其他职业高4倍。 印度医学会的研究显示，超过75%的医生在工作期间曾遭受过肢体和语言暴力伤害。 中国医院协会的调查结果为，中国每家医院平均每年发生的暴力伤医事件多达27次，近80%的中国医生遭受了身体或语言暴力伤害。

医疗场所暴力之所以会引起社会的特别关注，主要原因之一在于它具有循环性。伤医事件的目标是医务人员，而医务人员的专业技能具有不可替代性。一旦医务人员遭受难以承受的职业风险，基于自保的本能，其会在医疗中水平发挥受限，甚至中止提供专业医疗服务。

作者指出，我们认为理所当然的一些防范措施实际上并非如此有效，如医院安检制度可能会对医疗场所暴力发生风险产生适得其反的推力，它可能将医院内暴力转变为医院外暴力。一个有着周密行凶计划的施暴者，不会因为安检而放弃犯罪的想法。通过法律来禁止暴力行为，可能使禁止范围扩大，导致所有愤怒的表达都遭到禁止，人们无法健康地表达愤怒的情绪，就会产生诸多的不适反应。因此人们需要提高警惕，不要让法律机械主义的运用成为医疗场所暴力的新诱因。

未雨绸缪的风险管理

作者指出，尽管知道医务人员面临风险，而且医疗机构应尽法律义务，但很少有医疗机构制定了明确的措施，以应对潜在的针对医务人员的威胁。要想应对医疗场所的暴力和侵害行为，一般推荐的方法是不让这些行为发生，也就是预防风险。如果这些行为无法预防，计划方案应侧重于减少暴力和侵害行为对于人员、医疗场所和医疗过程的影响，也就是降低和管控风险。当发生暴力事件时，医务人员应有所准备并知晓该如何应对。

一个安全的工作体系应包括危险识别、风险评估、风险控制、监督和检查等内容。其中尤其应注重对个体的风险评估，所有风险评估之目的都是为决策提供信息，从而使风险因素最小化并得到适当管理。应区分风险与危险，风险是事件发生的可能性，危险则是事件发生时可能造成的危害程度。个体风险评估的重中之重是要了解患者。良好的医患关系使医务人员能更好地了解患者并发现他们的行为变化，这些变化能预示将会发生的暴力和侵害，同时能指引医务人员针对患者提供个性化的服务。在预测风险的可能性时，只有个体因素是不够的，还需要考虑医患之间互动的性质和动机，以及医疗措施发生的环境和背景。在识别出风险之后，医务人员有责任采取行动，以确保有效地消除和管理风险。

风险管理是一个计划和决策的过程，在这个过程中需要确定和制定策略，用以降低已明确风险的严重性和发生率。

一项风险管理计划应该做到以下几点：

提供风险评估信息与已知或潜在干预措施之间的联系；

清楚地表明预期的风险，以及如何避免风险或将其影响降至最低；

详细说明个体过去的相关情况、其所能制造风险的早期预警信号，以及对这些潜在和预期风险的应对措施；

阐明与患者的环境相关的医疗政策和程序；

提供对监督过程的指导；

针对临床风险的实际情况，详细说明应对危机的措施；

在以消除和限制性应对为主的医疗实践领域展示创造性思维，以促进支持个体选择和决策的积极风险承担。

作者指出，医疗场所可能需要一种混合的预防措施，来实现对问题的有效控制和管理。对医疗场所的暴力和侵害事件进行记录是另一种预防措施。收集和分析相关数据将有助于确定是否存在某种事故模式，也有助于识别是否有处于风险中的特定目标和冒险的做法。尤其重要的是，暴力事件应该得到及时准确的记录。

医者必备的防身秘籍

作者认为，预防本质上是通过利用所有可用的信息，来确保未来发生事故的风险最小化。它包括从历史事件的操作中汲取经验教训，并在面对医务人员和利益相关者时采取包容的态度。毋庸讳言，医护人员也是人，在工作中难免与那些心情沮丧、求医心切、难以承受疾病困扰的患者或其家属接触。当病魔缠身时，患者会本能地向被社会冠以“白衣天使”和“悬壶济世”的医务人员寻求“祛病保健”之道。当医患暴力冲突成为社会矛盾、纠纷、冲突中的一种时，医患和谐的美好愿望随之破灭。

作者指出，医疗场所暴力极大地增加了医务人员遭受人身伤害的风险，这种风险可能会影响医务人员的自信心、精神面貌以及其对患者的照护质量。潜在的暴力风险会威胁和惹恼医务人员，使他们感到紧张，最终会倍感压力、情绪倦怠，甚至离职。有鉴于此，医疗场所应保持清洁并营造出温馨和关爱的氛围，进入医疗建筑的通道应得到控制和监督，并在可能的情况下设置单一的入口和出口。

越来越多的研究证明暴力和侵害会影响医务人员的幸福感，如果医务人员能够学会适当的自我干预，将极其有利于他们自身和患者的身心安全。与其他工作场所相比，医务人员更有可能在医疗场所经受暴力，因此高效的团队合作至关重要，它可使暴力和侵害的发生率降至最低。团队合作还可以保证诊疗方案的一致性，从而有助于减少欺凌和骚扰。在制订预防、管理及解决暴力和侵害的政策与指南过程中，管理层应使医疗机构中的所有医务人员都参与其中，并要求他们严格遵守。本书出版之目的在于帮助医疗机构的管理者和广大医务人员更好的理解医疗场所暴力的本质和特征，提供预防应对和处理医疗场所暴力的方案。

作者坦言，对医务人员来说，该书不是在紧急情况下拿来用以“临时抱佛脚”的应急手册，而是每个人都应该在最初入职时的必读书目，在专业教育和在职教育阶段应将其放在手边，以供随时参考。对于已经在工作中遇到过暴力伤害的读者，本书也可以帮助其更好地理解事情的本质和原因，并学会坦然面对和妥善处理医疗场所的暴力和侵害。

正文来源：《中华医学信息导报》2023年第15期

撰写 / 游苏宁（中华医学会继续教育部）