儿童血小板减少？小身体里的大“危机”

作者：李珊珊 上海交通大学医学院附属儿童医院 主治医师

审核：邵静波 上海交通大学医学院附属儿童医院 主任医师

在血液科门诊中，经常有宝妈带着孩子非常紧张、焦虑地就诊，往往是突然发现孩子的皮肤或口腔黏膜有出血点或瘀青、瘀斑，也有的孩子是突然鼻出血不止，还有的是在治疗其他疾病时查出血常规异常被要求到血液科就诊。大部分孩子除了上述出血表现外，没有贫血、严重感染等其他血液系统方面的问题，但往往伴有血小板数量的明显下降。若外周血血常规提示血小板计数低于100×109/L，则为血小板减少症，这是儿童最常见的出血性疾病[1]。医生详细询问病史后会发现，大部分孩子近2周都有发热、咳嗽、腹泻等感染的病史或者有接种过疫苗的经历，大多没有类似出血或其他血液系统疾病的家族史；体格检查没有肝、脾淋巴结肿大这些情况；血常规除了血小板数量下降，其他指标大多都是正常的。这种情况下，首先需要考虑为原发免疫性血小板减少症。

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一、什么是原发免疫性血小板减少症？

原发免疫性血小板减少症（ITP），曾称为特发性血小板减少性紫癜，是以儿童期发生孤立性血小板计数减少为主要特点的常见出血性疾病。我国儿童发病率为（1.6~5.3）/10万[1]。原发免疫性血小板减少症的发病机制至今尚未完全明确。研究表明，免疫异常是原发免疫性血小板减少症的核心发病机制，儿童常可追溯到前驱感染史或疫苗接种史。

二、原发免疫性血小板减少症的临床表现

原发免疫性血小板减少症的典型表现包括：临床表现仅有出血症状；体格检查仅有皮肤、黏膜出血；实验室检查至少2次血常规显示仅有血小板减少，伴或不伴可明确诊断的缺铁性贫血或失血性贫血，无白细胞、外周血涂片异常；无出血性疾病家族史。

三、原发免疫性血小板减少症的鉴别及风险

在确诊原发免疫性血小板减少症前，需要先排除的疾病分为血小板生成减少类（包括遗传性骨髓衰竭综合征、遗传性血小板减少症、再生障碍性贫血、血液系统恶性肿瘤、恶性肿瘤骨髓侵犯、感染、营养性造血原料缺乏以及抗体攻击骨髓造血细胞的自身免疫性疾病）、血小板破坏增多类（包括湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征为代表的遗传性免疫性血小板减少症、遗传性血栓性血小板减少性紫癜为代表的遗传性非免疫性血小板减少症、抗体攻击血小板的自身免疫性疾病、Evan综合征、药物性、血管瘤伴卡-梅综合征）、血小板分布异常类（脾功能亢进）。如果医生觉得无法排除这些疾病，就需要做相应的检查来进一步确诊。

血小板减少所带来的风险主要是出血。多数患儿表现为碰撞后或自发性皮肤紫癜或淤青、鼻腔黏膜出血，少数情况下血小板计数低于10×109/L，有内脏出血、颅内出血，甚至危及生命的可能。血小板减少患者出血分级如下：0级为无出血；1级为轻微、微量出血，即有少量瘀点（总数≤100个）和（或）≤5个小瘀斑（直径≤3 cm），无黏膜出血；2级为轻度、少量出血，即有较多瘀点（总数> 100个）和（或）>5个大瘀斑（直径>3 cm），无黏膜出血；3级为中度、中量出血，即有明显的黏膜出血，影响生活；4级为重度、严重出血，即黏膜出血导致外周血血红蛋白下降幅度>20 g/L，或怀疑有内脏出血[1]。

四、原发免疫性血小板减少症的治疗

建议家长带患儿积极就医，及时让患儿接受合理的治疗。中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）建议：患儿血小板计数作为治疗决策的次要依据，而将出血程度和生活是否受到疾病干扰作为主要依据。当新诊断的患儿（病程<3个月）出血症状仅限于0~2级，且生活没有受到疾病干扰时，建议密切观察随访，同时需加强保护，避免外伤、感染，以减少出血风险；定期复查患儿血小板计数和变化趋势，及时评估出血风险。如血小板计数低于20×109/L，则考虑出血风险增加，建议开始治疗。

常规一线治疗方案为短疗程糖皮质激素治疗。患儿出血较严重时（3~4级）建议住院治疗，优先选择静脉输注丙种球蛋白，开展紧急治疗。对于持续性（病程3~12个月）、慢性（病程>12月）原发免疫性血小板减少症的患儿，可根据其出血情况及生活是否受到疾病干扰，在血液科医生的指导下选择合适的治疗方案，如观察随访、常规治疗、紧急治疗，甚至抢救治疗，将出血症状降低。若上述一线治疗方案无效，则优先选择促血小板生成类药物作为常规二线治疗方案。其他二线治疗方案有使用利妥昔单抗和进行脾切除。此外，建议患儿在接受随访观察或治疗期间避免接种疫苗。

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儿童原发免疫性血小板减少症为自限性疾病。国际多中心资料提示[2-4]，儿童原发免疫性血小板减少症的自发缓解率高，病程不超过1年时，<1岁患儿的自发缓解率为74%，1~6岁患儿为67%，10~20岁患儿为62%；病程超过1年仍未自发缓解的慢性原发免疫性血小板减少症患儿占5%~10%。慢性原发免疫性血小板减少症在积极、合理的治疗及随访管理下，仍有机会获得缓解。

参考文献

[1] 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组,中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2021版)[J].中华儿科杂志,2021,59(10):810‑819.

[2] 吴润晖,刘雅莉,高举,等.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）解读[J].中华儿科杂志,2021,59(10):820-823.

[3] Bennett CM, Neunert C, Grace RF, et al. Predictors of remission in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: Data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II participants [J].Pediatr Blood Cancer，2018，65(1).

[4] Imbach P, Kühne T, Müller D, et al. Childhood ITP: 12 months followup data from the prospective registry I of the Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS)[J]. Pediatr Blood Cancer, 2006,46(3):351-356.