卵巢上的“怪石”

作者：朱梦晗 复旦大学附属妇产科医院 主治医师 医学博士

审核：姜 伟 复旦大学附属妇产科医院 主任医师

“我们强烈建议您去皮肤科做一次全身皮肤检查。”听到这句话，小美一时摸不着头脑。卵巢上长了肿块，妇科医生怎么让我去看皮肤科呢？

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让我们先来回顾一下小美这次就医的过程。

小美是一个活泼、开朗的花季女孩，身体一直很棒。有一次，她运动完吃了一大盒冰激凌，过了一会儿觉得小肚子隐隐坠痛，随后又有点腹泻。上完厕所，小美觉得肚子没有那么痛了。但是后续的几天里，她发现小肚子痛还是时隐时现，还有点腰疼。小美意识到，这可能不是单纯胃肠问题了。她告诉了妈妈，妈妈觉得有必要带小美来检查一下妇科方面是不是有什么问题，于是母女俩来到了妇科门诊。

医生为小美进行了经直肠的妇科超声检查，发现小美的两个卵巢部位有两个很大的包块，很可能是卵巢肿瘤，而且不能排除是恶性肿瘤。医生又为小美抽血检查了血清学肿瘤标志物，发现糖类抗原125（CA125）升高。小美和妈妈看到报告，心里非常紧张，医生告诉她们需要进一步检查和治疗。由于考虑到有恶性肿瘤的可能性，医生为小美安排了全身正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PET/CT），以充分评估局部病灶的情况，并检查是否有其他部位转移。

拿到小美的PET/CT报告后，医生进行了仔细的研究。PET/CT显示，下腹部及盆腔多发高密度结节及肿块伴多发钙化，18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）轻度摄取增高，病灶局部与子宫分界欠清，肿瘤性病变不除外。全身其他部位没有发现肿瘤转移的征象。医生对小美初步诊断为“双侧卵巢肿瘤，恶性肿瘤不能除外。”同时发现报告中还有几个奇怪的地方：小美头颅里面有两个部位也有钙化灶，这两个部位是大脑镰和小脑幕。而且小美的左边胸廓下塌，脊柱有明显的侧弯。据小美妈妈反映，小美小时候缺钙，吃了很多钙片补钙，而且小时候坐姿也不端正，总是弓背猫腰的，不知道这些问题是不是和她小时候的事情有关联。

医生为小美进行了开腹手术，发现小美两个卵巢上长出大小不等的结节状的白色肿块，摸上去像石头一样坚硬，血管钳碰到都叮当作响。考虑到小美以后的内分泌功能和生育力，医生为小美充分保留了正常卵巢组织，切除了双侧卵巢上的肿瘤，术中快速冰冻切片报告提示双侧卵巢纤维瘤。术后病理报告显示双侧卵巢纤维瘤伴弥漫钙化。卵巢纤维瘤是一种良性肿瘤，医生们都为小美不是卵巢癌而松了一口气。

然而，根据流行病学，小于30岁的女性很少罹患卵巢纤维瘤，而且双侧卵巢纤维瘤比单侧卵巢纤维瘤发生率更低。小美不仅十几岁就发病，还是少见的伴有弥漫钙化的双侧卵巢纤维瘤。结合PET/CT上的种种异常，医生考虑首先需要排除代谢性疾病。小美的血钙在正常水平，也没有发现可能导致钙代谢异常的甲状旁腺疾病，代谢性疾病被排除之后，接下来，最有嫌疑的就是遗传疾病了。医生们仔细查阅文献之后，提出了一个最有可能的疾病：痣样基底细胞癌综合征。

医生把可能的诊断结果告诉了小美。于是就出现了本文开头的那一幕。

一、什么是痣样基底细胞癌综合征呢？

痣样基底细胞癌综合征，又称Gorlin综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。该综合征患者可能有多种表现异常，鼻子、眼睑、脸颊和其他部位的多发性痣样基底细胞癌是较常见的早期症状，通常出现在青春期。超过50%的个体具有特征性面部特征，包括粗糙的面部外观、小头畸形。75%至90%的患者出现多发性牙源性角化囊肿[1,2]。其他公认的临床特征包括手掌和足底皮肤角化不良点状凹陷、肋骨和脊椎异常以及大脑镰早期钙化。大约5%的患者在平均2岁时出现髓母细胞瘤[3]。婴儿可能发生心脏纤维瘤，青春期女性可能发生卵巢纤维瘤。据报道，15%～25%的Gorlin综合征女性患卵巢纤维瘤，其中约75%为双侧卵巢纤维瘤[4,5]。大多数Gorlin综合征与音猬因子（SHH）相关通路中的基因发生功能缺失性突变有关，最常见的是位于9号染色体9q22.3区域的Patched1（PTCH1）基因突变，少部分患者为Suppressor of fused（SUFU）基因突变，并且约75%的Gorlin综合征患者的父母中至少一人为基因突变携带者[3,6,7]。

对照Gorlin综合征的这些特点，小美在自己的手心皮肤上看到了点状凹陷。其实她以前洗澡时就发现过，但是没有觉得有什么大问题，更没想到这居然还是Gorlin综合征的诊断标准中的一条。小美按医生的建议，进行了基因检测，最终发现了PTCH1基因有突变，进一步证实了Gorlin综合征的诊断。

小美看到这个结果，心情十分复杂，她知道基因突变无法逆转，感觉在对抗疾病上自己无计可施。医生告诉她，虽然基因突变无法逆转，但是我们可以通过规律的体检，及时地发现它所引起的疾病，并及时治疗，这对于对抗疾病非常重要。医生给小美提供了全身多系统的检查和治疗方案，并反复交代她务必要做好防晒。

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几周后，小美很开心地告诉医生，现在她恢复得很好，月经也规律来潮，去皮肤科做了全面检查，目前皮肤上没有发现痣样基底细胞癌。细心的小美还敦促爸爸妈妈也尽快去做皮肤检查和基因检测。她还笑说，自己牢记医生的防晒嘱咐，每天几乎把防晒衣、防晒帽焊在身上，做好充足的防晒措施才出门。

小美这次的就医，妇科最终联动了皮肤科的故事，也提醒了我们医务工作者，医疗不是单纯的“头痛医头，脚痛医脚”，许多不起眼的症状、体征，可能反映出更深层次的问题，保持敏锐的观察力和思考力，是我们医务工作者更好地维护患者健康的重要武器。

参考文献

[1]Bresler S C, Padwa B L, Granter S R. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome)[J]. Head Neck Pathol,2016,10(2):119-124.

[2]Verkouteren B, Cosgun B, Reinders M, et al. A guideline for the clinical management of basal cell naevus syndrome (Gorlin-Goltz syndrome)[J]. Br J Dermatol,2022,186(2):215-226.

[3]Foulkes W D, Kamihara J, Evans D, et al. Cancer surveillance in Gorlin syndrome and rhabdoid tumor predisposition syndrome[J].Clin Cancer Res, 2017,23(12):e62-e67.

[4]Osaku D, Taniguchi F, Komatsu H, et al. Calcified ovarian fibromas complicated with basal cell nevus syndrome[J].Gynecol Minim Invasive Ther, 2021,10(4):256-258.

[5]Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, et al. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome[J]. Am J Med Genet 1997,69:299-308.

[6]Johnson RL, Rothman AL, Xie J, et al. Human homolog of patched, a candidate gene for the basal cell nevus syndrome[J].Science 1996,272(5268):1668-1671.

[7] Smith MJ, Beetz C, Williams SG, et al. Germline mutations in SUFU cause Gorlin syndrome-associated childhood medulloblastoma and redefine the risk associated with PTCH1 mutations[J].J Clin Oncol,2014,32(36): 4155-4161.