高龄女性的抉择：究竟要不要做胚胎植入前遗传学检测？

作者：黄 莹 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

蔡小静 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

秦汝娟 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

秦艳菊 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

审核：张慧琴 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院） 主任医师 教授

随着社会的发展和生育政策的开放，高龄女性妊娠比例进一步提高。然而，2012年，加拿大妇产科医师学会在延迟生育报告[1]中指出：自然状态下女性的妊娠率随年龄的增加而降低，当达到46岁左右时，自然妊娠率基本趋于0；35～45岁的妊娠女性自然流产率可达40%，45岁以上为60%～65%；在活产率方面，38～40岁女性活产率为19.2%，40～42岁迅速降为12.7%，43～45岁为5.1%，而45岁以上仅为1.5%[2]。

因此，高龄女性在积极备孕的同时，也面临着怀孕难的困境。

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成功怀孕的主要三要素：卵子好、“土壤”肥沃、精子好。

大多数女性在35岁以后，卵巢功能开始“走下坡路”，卵巢储备功能的下降导致卵子数量减少、质量下降。其中，卵子数量减少可直接影响受孕率，而卵子质量下降易使卵子老化、凋亡，染色体异常产生增多，导致高龄女性的不孕、流产率增加。

此外，高龄女性生殖环境变差，胚胎着床的“土地”不够肥沃或受疾病影响，比如多次清宫导致子宫内膜变薄、子宫容受性变差，以及子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、输卵管炎症等疾病的高发，都会造成她们不孕率增加。

当然，除了高龄女性的卵子质、量和胚胎着床环境外，精子质、量对怀孕的影响也不容忽视。男性年龄增长、生活习惯不良、工作压力大及基础疾病也会导致精子质、量的下降。

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年龄≥35岁女性的自然流产风险开始显著增加，妊娠率和活产率显著下降，其主要原因是染色体非整倍体（即染色体组比正常染色体数增加或缺少一条或多条染色体）发生率增加。凡是致死性染色体异常都会导致流产，比如多倍体（如三倍体、四倍体）增加，以及大多数的非整倍体增加（单体、三体、多体）等。

同时，女性高龄可导致胎儿先天畸形发生率增高，包括染色体病和多基因遗传病。

因此，高龄女性往往更需要辅助生殖技术的帮助。

美国妇产科医师学会建议：年龄＞35岁的女性可以尝试自然怀孕，6个月失败时应尽快接受评估和辅助生殖治疗，年龄＞40岁的女性应立即接受评估和辅助生殖治疗。

高龄女性到辅助生殖中心时，往往问得比较多的问题就是自己是否需要接受胚胎植入前遗传学检测？

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什么是胚胎植入前遗传学检测？

胚胎植入前遗传学检测是指在常规试管婴儿治疗过程中，对植入到母体子宫之前的胚胎进行基因检测或染色体数目及结构异常检测，选择性植入正常胚胎，防止单基因病和染色体异常患儿出生的技术。 这一技术主要适用于染色体异常、单基因遗传病、不明原因反复自然流产及反复种植失败、高龄等患者。

是否选择做胚胎植入前遗传学检测，以及能否成功妊娠，往往是医生根据患者病情、患者意愿、卵巢储备功能、胚胎质量作出的个体化选择。

病例分享：

40岁女性任某，来自浙江，因为想要二胎特来院咨询。经过询问了解到，她在准备二胎期间，有2次胎停育史（1次清宫、1次未清宫），对于再次自然怀孕，她担心会再次胎停育，想做胚胎植入前遗传学检测。医生在了解情况后，让患者进行了卵巢功能评估，其双侧卵巢窦卵泡计数大于10枚，卵巢储备功能属于正常。之后，遗传咨询医生考虑她高龄且有不良妊娠史，建议做植入前非整倍体检测（PGT-A）。

在促排方案上，选择了常用的拮抗剂方案，通过10天的连续用药，最后获得了15枚卵子，正常受精8枚胚胎，养成两枚囊胚送活检，最后只有1枚整倍体胚胎（4BA）可以移植。

考虑胚胎的宝贵，冻胚周期时选择了成功率高的降调激素替代方案，胚胎移植后10天，患者在当地医院检查，人绒毛膜促性腺素（HCG）为188 mIU/ml。在经历1个多月的保胎后，已经能见到胎心、胎芽，并在产科建档。

卵巢储备功能正常如任某，在进行胚胎植入前遗传学检测时，只有1个囊胚可以移植。那么，如果是卵巢储备功能减退的高龄女性，是不是依旧可以选择胚胎植入前遗传学检测呢？

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临床上，高龄女性特别是卵巢储备功能低下的女性，往往面对可用胚胎少，养囊失败，或者筛查后没有可用胚胎移植的尴尬，同时还需要承担胚胎植入前遗传学检测带来的经济负担。

《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》建议，＞38岁或有反复种植失败、反复自然流产史的高龄女性可考虑接受植入前遗传学筛查。

因此，高龄女性需理性看待胚胎植入前遗传学检测技术，在遗传咨询时要认真了解它的利与弊。

参考文献：

[1]Johnson JA, Tough S, SOGC Genetics Committee. Delayed child bearing[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2012, 34(1): 80-93.

[2]中华医学会生殖医学分会.中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南[J].中国循证医学杂志，2019，19（3）：253-266.