蛋白尿的困惑

生活中常常有这样的现象，人们因为发现自己尿液颜色加深，或尿液出现泡沫增多而深感困惑，自己是否生病了？

其实正常人体肾小球滤出的原尿每天约180L，大部分经过肾小管重吸收、排泌，最后一个正常成人每天尿量在1～2L。其中尿蛋白为40～100mg，实验用蛋白定性试验是无法检测的。而什么是蛋白尿呢？通常临床上，蛋白尿是指尿液中有过量蛋白质出现，一天内尿蛋白定量大于150mg，或尿蛋白定性试验阳性。

一、常见表现

典型的蛋白尿可表现为尿中泡沫增多，且经久不散。但是，尿中蛋白较少时也可以无症状，常常会延误就医。而大量蛋白尿可造成血浆白蛋白降低，可以出现水肿。

二、确诊标准

定量标准：尿蛋白量＞150mg/24h。

定性标准：尿常规蛋白定性检测阳性。

三、分类及病因

蛋白尿并非都是病态，可分为生理性蛋白尿、病理性蛋白尿。

（一）生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，因机体内、外环境因素的变化所产生的蛋白尿，称生理性蛋白尿。常常是轻度蛋白尿。主要有以下3种：

1.功能性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，尿液暂时出现轻度蛋白质。常见于机体剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等，由于肾血管痉挛或充血等暂时性改变，肾小球毛细血管壁通透性增高所致。消除影响因素后，尿液蛋白质自然消失。一般不超过1＋（0.5g/24h），多见于青少年。

2.体位性蛋白尿：又称直立性蛋白尿，在直立体位时出现尿蛋白而卧位时消失，无血尿、高血压、水肿等现象。直立体位时，可能由于前突的脊柱压迫肾静脉或因直立过久肾脏下移，使肾静脉扭曲造成肾静脉淤血，淋巴、血流循环受阻所致。多见于青少年。

3.偶然性蛋白尿：尿液混入血液、脓液、黏液、生殖系统分泌物（如白带、精液、前列腺液）或月经血等，导致尿蛋白定性试验阳性的蛋白尿，称为偶然性蛋白尿。因无肾脏本身的损害，故又称假性蛋白尿。

（二）病理性蛋白尿：是人体某个系统或脏器发生病变所致的尿液持续性出现尿蛋白。一般一天尿蛋白量超过150mg。可分为以下三种：

1.肾前性蛋白尿：多为溢出性蛋白尿，由血液流经肾脏前的疾病引起，肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常，血浆中相对分子量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所致。如异常增多有游离血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白等，多1＋～2＋。常见疾病有急性肌肉损伤、酶类增高性疾病、血管内溶血病、浆细胞病。如见于多发生骨髓瘤、原发性淀粉样变、巨球蛋白血症等。

2.肾性蛋白尿：分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿和组织性蛋白尿。

①肾小球性蛋白尿：是最常见的蛋白尿之一，由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后，滤过膜孔径增大、断裂和（或）静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是白蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若肾小球损害较重，球蛋白等分子量较大的蛋白质也可滤出。常见于肾小球肾炎，肾病综合征等原发性肾小球疾病，也可见于糖尿病、系统性红斑狼疮等继发性肾小球疾病。

②肾小管性蛋白尿：也是最常见的蛋白尿之一，是肾小管受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。尿液β2-M、溶菌酶增高，尿白蛋白正常或轻度增多。尿蛋白定性1＋～2＋，定量1～2g/24h。常见于各种间质性肾炎、肾盂肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物（如庆大霉素及多粘菌素B等）及肾移植术后肾小管损伤性疾病。

③混合性蛋白尿：病变同时相继累及肾小球和肾小管而产生的蛋白尿具有两种蛋白尿的特点，但各组分所占比例因病变损害部位不同而不同，也可因肾小球或肾小管受损害程度的不同而有所差异。

④组织性蛋白尿：来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白主，组织性蛋白尿±～1＋，定量0.5～1.0g/24h。

3.肾后性蛋白尿：是由于尿液进入肾盂后蛋白质进入尿液所致。来源可能是泌尿道（即泌尿集合系统中的结石、尿路感染、移行细胞癌）或泌尿道外（即影响生殖道的出血或渗出过程）。主要由泌尿、生殖系统炎症反应，泌尿系统结石、结核、肿瘤，泌尿系统邻近器官疾病，如急性阑尾炎等引起的蛋白尿，通常蛋白尿＜1g/d。一般可通过膀胱穿刺术收集尿液、记录阴性尿培养和进行影像学检查排除尿路结石和肿瘤的存在，以此排除肾后性蛋白尿原因。

四、蛋白尿多少与疾病严重程度

在一定意义上，尿蛋白定量能准确反应肾脏病严重程度。长期大量蛋白尿被证实是加重肾脏病进展的主要因素。

然而，在某些时候蛋白尿程度与肾脏病严重程度不一定正向相关。肾脏病的严重程度要联系蛋白尿程度和肾功能、疾病具体病因、肾脏病理等因素综合判断。所以不能因为尿常规蛋白仅一个加号或两个加号而不重视疾病，也不能因为尿蛋白超过3g就误以为疾病非常严重而不可救治。

作者｜南宁市第八人民医院 罗兆冰