病理揭秘：儿童神经母细胞瘤的“诊断金钥匙”

作者：邹继珍 首都儿科研究所附属儿童医院 主任医师

审核：朴梅花 北京大学第三医院 主任医师

儿童神经母细胞瘤作为一种常见于婴幼儿的恶性肿瘤，尤其常见于5岁以下的幼童，其诊断和治疗过程复杂且关键。病理检查作为确诊和治疗指导的重要依据，在疾病的诊断、分期及预后评估中扮演着不可或缺的角色。

一、病理检查的时机与方法

儿童神经母细胞瘤的病理检查通常根据患儿的具体情况灵活选择时机和方法。在肿瘤体积巨大、不适宜立即手术的情况下，细针穿刺活检成为首要选择。这种方法通过超声或CT引导，对肿瘤进行穿刺取样，虽然标本量较少，但足以提供基本的诊断信息。然而，由于标本量有限，细针穿刺活检在组织分型和全面评估上存在一定局限性。

因此，为了确定临床病理分期并判断是否存在骨髓转移，还需进行骨髓穿刺活检。如果骨髓中发现瘤细胞，则表明病情可能处于较晚阶段，这将影响治疗方案的选择，包括药物剂量和疗程。

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对于能够直接进行手术的患儿，根治性肿瘤切除后的病理检查则更为全面和准确。整个标本可用于组织分型、免疫组化染色及分子病理诊断，为治疗方案的制定和预后评估提供坚实依据。部分患儿因肿瘤体积过大或存在高风险，可能需先进行化疗以缩小瘤体，再进行手术。这种情况下获得的标本虽不如直接根治性切除的标本理想，但仍能进行进一步的病理诊断。

二、病理检查的关键步骤与意义

儿童神经母细胞瘤的病理检查包括组织病理学检查、免疫组织化学检查和分子病理检查三大步骤，各具独特意义。

组织病理学检查旨在明确肿瘤的组织类型，包括神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤（结节型、混合型）及神经节细胞瘤等。这一步骤对于制定治疗方案和评估预后至关重要，因为不同组织类型的肿瘤在生物学行为和治疗效果上存在差异。

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免疫组织化学检查则通过检测特定抗原的表达，明确肿瘤的组织来源、良恶性及细胞增殖情况。例如，Ki-67阳性率作为细胞核增殖指数，其高低直接反映了肿瘤的增殖活性，是评估预后的重要指标之一。MKI（核碎裂指数）则是通过计数肿瘤细胞中的核分裂细胞数来评估肿瘤恶性度的另一重要指标。

分子病理检查则进一步深入到基因层面，检测与预后相关的分子标志物，如N-MYC基因扩增、染色体1p36和11q的缺失等。这些分子病理改变对于精准判断预后、指导靶向治疗具有重要意义。特别是N-MYC基因的扩增，被认为是预后不良的强烈指征。

三、病理报告中的关键信息解读

儿童神经母细胞瘤的病理报告是综合评估疾病状态、制定治疗计划及判断预后的重要依据。在解读病理报告时，需重点关注以下几个方面：

1.病变部位：肿瘤发生的部位与预后密切相关。肾上腺髓质来源的神经母细胞瘤预后相对较差，而交感链来源的肿瘤预后则相对较好。

2.组织学亚型：不同的组织学亚型对预后有不同的影响。例如，神经母细胞瘤未分化型通常预后较差，而节细胞神经母细胞瘤混合型则可能具有较好的预后。

3.免疫组化指标：Ki-67阳性率及MKI等指标的高低直接反映了肿瘤的增殖活性，是评估预后的重要参考。

4.分子病理结果：N-MYC基因的扩增、染色体1p36和11q的缺失等分子病理改变是预后不良的独立预测因素。

5.肿瘤包膜及脉管情况：肿瘤包膜的完整性、脉管内有无瘤栓及淋巴结的转移情况均对预后有重要影响。包膜完整、无脉管瘤栓及淋巴结转移的肿瘤预后相对较好。

此外，病理报告中还应关注发病年龄这一因素。一般来说，两岁以内特别是18个月以下的患儿预后相对较好，这可能与婴幼儿体内免疫系统尚未完全发育成熟、对化疗药物敏感等因素有关。