子宫肌瘤什么情况下需要治疗？除了腔镜还有更微创的治疗方法吗？

作者：张巍 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

审核：白文佩 首都医科大学附属北京世纪坛医院 主任医师

子宫肌瘤是一种常见的子宫良性病变，育龄期女性发病率非常高，其中大部分患者没有明显临床症状，对于无症状的子宫肌瘤通常可以定期观察。对于已经绝经的患者，子宫肌瘤没有引起压迫症状时，随着时间推移，绝经后激素水平逐渐下降，子宫肌瘤会慢慢缩小，所以这部分患者的子宫肌瘤也是不需要处理的。

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子宫肌瘤什么情况下需要治疗？有临床症状的子宫肌瘤需要进行治疗，比如子宫肌瘤过大引起了压迫症状，如压迫直肠、膀胱时，会出现便秘、里急后重、尿频等症状；有些子宫肌瘤比较靠近子宫内膜，会引起未绝经女性月经量增多，导致贫血；育龄期女性子宫肌瘤过大，影响胚胎着床，影响受孕，或随着孕周增加，预期对胚胎会有影响，出现这些情况的患者需及时治疗；围绝经期女性的月经比较紊乱，但是来月经的时候可能会突然出现月经量较多，而大量出血会导致贫血，此时可根据具体情况进行相应的治疗。

子宫肌瘤的治疗已经有很多年历史了，起初是切开腹部把肌瘤剔除掉。随着医疗技术的发展，开始有了宫腔镜和腹腔镜。不管是开刀还是用腔镜，都是把子宫肌瘤剔除掉。对于比较靠外的、靠近子宫浆膜层的子宫肌瘤，可通过腹腔镜剔除；而靠近子宫内膜的子宫肌瘤，腹腔镜看不到或很难处理，可以用宫腔镜经阴道把肌瘤从内膜面剔除掉。如果子宫肌瘤个数特别多或体积特别大，宫腔镜或腹腔镜很难处理干净，可以选择开刀的手术方式。近年来，随着微创技术的进一步发展，出现了更微创的原位灭活消融术，主要以热消融为主，包括激光、微波、射频消融等技术。

什么是子宫肌瘤消融治疗？子宫肌瘤剔除术是把肌瘤直接摘出体外，而消融治疗是在局部让肌瘤发生坏死，坏死之后随着机体逐渐吸收或排出体外，最后达到治疗目的。消融治疗包括物理消融和化学消融等，其中热消融临床应用最广泛，其原理是通过热量把病灶烧死。通常在超声、CT或磁共振的监控和引导下实施热消融治疗，将一根能够发热的穿刺针，经腹壁或阴道进行穿刺，穿刺到病灶内部，开启开关，针尖会在短时间内发热使病灶局部温度增高，通过高温使病灶灭活。其中超声引导比较便捷，可以实时持续地动态观察，相对来说比较安全。

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大多数子宫肌瘤是良性的，但极少部分可能是恶性病变，这种情况是不能够进行消融治疗的。消融治疗前医生会通过影像学推测或穿刺活检来明确子宫肌壁占位的性质，排除恶性病变后再进行消融治疗。

消融治疗适用于不同位置或类型的子宫肌瘤，当肌瘤位于特殊的位置且不能保证手术的安全有效时，不能行消融治疗，但随着该技术水平的不断提升，有经验的医生可以通过多种保护措施，特殊部位子宫肌瘤的消融也越来越安全有效。对于带蒂的突向浆膜外的子宫肌瘤不适合消融治疗，因为消融后坏死组织很有可能会脱落到腹腔内。直径在10厘米以内的子宫肌瘤消融治疗效果较好；对于10cm以上的子宫肌瘤，由于消融后吸收较慢，部分对压迫症状缓解欠佳。

对于多发或由于肌瘤较大，一次消融不能治疗完全的患者，需要多次消融或联合多种治疗方式。部分子宫肌瘤有激素依赖性，可以用一些激素类的药物对它的大小或生长速度进行抑制，用药过程中进行定期观察，若子宫肌瘤对药物比较敏感，可以使肌瘤缩小到一定程度再择机进行消融手术，可使较大的子宫肌瘤获得更好的治疗效果。

需要注意的是，消融手术对患者的身体状态也有一定的要求，比如有严重的心脑血管疾病、凝血功能异常、严重的肝肾功能不全等，不适合消融治疗。