支架植入后的血脂管理，冠心病患者的必修课

作者：于 君 首都医科大学宣武医院

审核：夏经钢 首都医科大学宣武医院 主任医师

冠心病是我国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上。支架治疗是治疗冠心病的有效方法。冠心病植入支架后解除血管狭窄的情况并不能万事大吉，后续强化降脂治疗才能带来更多的心血管保护作用。

一、植入支架后降脂治疗的目的

低水平的血脂可以减缓支架内动脉粥样硬化的进展，减缓或预防其他冠脉病变进展，进而降低心血管不良事件的发生率。此时，单纯依靠清淡饮食、增加运动并不能使患者的血脂水平达标，因此需要降脂药物，强化降脂治疗。

二、支架后主要看哪个血脂指标有没有达标？

低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是冠心病的致病性危险因素，最新的指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，可以降低20%～23%动脉粥样硬化性心血管疾病事件的风险。

三、什么是LDL-C？

肝脏合成的极低密度脂蛋白转化成低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），LDL颗粒中约含50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白。临床化验的LDL-C浓度基本能反映血液LDL颗粒水平。

人体内的LDL-C约2/3由肝脏合成，1/3源于食物摄入。

四、植入支架后化验单上血脂水平在正常范围内，血脂水平就是正常的吗？

不是，化验单的数值是正常参考值。由于人群血脂合适水平随冠心病危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，“正常”的LDL-C水平对冠心病患者而言则属“明显”升高。

五、LDL-C需要控制到多少？

冠心病患者植入支架后，血脂水平需以危险分层确定其目标值。

植入支架后的冠心病患者为动脉粥样硬化性心血管疾病的极（超）高危人群，其LDL-C需要降到＜1.4 mmol/L（54 mg/dl）且较基线降低幅度＞50%或＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）且较基线降低幅度＞50%，即血脂双达标。

图1 中国降脂靶点的目标值

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六、如何降脂？

降脂治疗，需要调整生活方式和药物治疗双管齐下。

（一）生活方式要调整

患者接受支架治疗后都要接受控制饮食和改善生活方式的干预。

1. 饮食：均衡膳食，包括蔬菜、水果、全麦谷物、豆类、植物油和健康的蛋白质来源（低脂乳制品、低脂禽类、海鲜、坚果等），控制高胆固醇饮食、甜食、糖类添加饮料和红肉的摄入。同时应戒烟限酒。对于合并糖尿病、高血压的基础疾病者，应根据自身情况调整饮食。

2. 运动：根据自身情况适当运动。

3. 控制体重：避免体重增长，对于肥胖及超重的患者，应促进其减重。

（二）药物治疗

“他汀”类药物是降脂治疗的基石。他汀类药物可显著降低患者心血管事件的发生率。降脂未达标，联合用药效果好。

（三）降脂药物有效果，关键靠坚持

目前，我国冠心病患者血脂异常患病率高，治疗率低，规律用药的人少，达到目标值的人少。

未按时服药，未规律复诊、自行停药等都是导致用药未达标的情况。

降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益！

（四）极低LDL-C水平安全吗？

极低LDL-C通常指LDL-C水平＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）。目前的研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异。即使LDL-C水平＜0.5 mmol/L（19 mg/dl）的患者，不良事件发生率与其他LDL-C水平之间无显著性差异。但是对于LDL-C水平＜0.6 mmol/L（25 mg/dl）的患者，专家共识建议可以个体化适当调整降脂治疗。

（五）定期门诊复诊

目的：①观察是否达到降脂目标值；②了解药物的潜在不良反应。

首次服用降脂药物者，应在用药4～6周内复查血脂等参数。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次。

如治疗1～3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4～6周内复查。

降脂治疗并非一朝一夕可以完成，改善生活方式，联合药物治疗，持之以恒，才能获得最大的临床效果。

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参考文献

[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志，2023，38（3）：237-271.

[2]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2020，48（4）：280-286.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志，2024，52（6）：589-614