宫颈癌防治：一场可以赢的持久战

作者：陈咏宁 暨南大学附属第一医院 主治医师

审核：龚时鹏 南方医科大学南方医院 主任医师

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，严重影响女性身心健康及寿命。2020年11月17日，世界卫生组织发起了《加速消除宫颈癌全球战略》，宣告全球194个国家将在2030年实现“90%的女性在15岁以前接种HPV疫苗、70%的35～45岁女性接受高质量宫颈癌筛查、90%的确诊宫颈病变女性得到治疗”三大战略目标。我国政府积极响应，2023年1月20日，国家卫生健康委员会等十部门联合印发《加速消除宫颈癌行动计划（2023—2030年）》，亮起钢刀向女性健康杀手头上砍去。

在《论持久战》中，毛主席将抗日战争分为三个阶段：中国从劣势到平衡再到优势，从防御到相持再到反攻；日本则从优势到平衡再到劣势，从进攻到保守再到退却。这一战略思想不仅适用于战争，也为我们抗击宫颈癌提供了宝贵的借鉴。人类抗击宫颈癌的过程与抗日持久战的历史有着异曲同工之妙，同样需要分阶段、有策略地推进。

目前，消灭宫颈癌的策略分为三级，一级预防为接种HPV疫苗；二级预防为定期进行宫颈癌筛查（TCT、HPV、阴道镜、宫颈活检、锥切手术等）；三级预防为对确诊宫颈癌患者进行规范化治疗（手术、放化疗、分子靶向、免疫等综合治疗手段）。

一级预防：接种HPV疫苗

在过去，由于医疗条件和认知的限制，接种HPV疫苗进行一级预防是不存在的。直到20世纪80年代后期，科学家们才逐步发现HPV与宫颈癌之间的密切关系。2006年，HPV疫苗首次在国外上市，而国内直到2016年才获批。最初，HPV疫苗在国内供应紧张，“一苗难求”的情况持续了数年，直到2019年底，国产二价HPV疫苗获批，这一局面才得到有效缓解。目前，我国共有5款HPV疫苗，大大满足了女性朋友们的需求。其中3款二价HPV疫苗针对HPV-16和HPV-18型感染；1款四价HPV疫苗在二价基础上增加对HPV-6和HPV-11型感染的预防，宫颈癌预防效果达到70％；九价HPV疫苗在四价基础进一步增加了对HPV-31、33、45、52、58型感染的预防，宫颈癌预防效果达到90％以上。

HPV疫苗适合9～45岁之间的人群，且越早接种效果越好，尤其是没有性生活之前。即使感染了一种或多种HPV类型，仍推荐接种，因对其他未感染的HPV类型仍有较好的预防作用。对于已经有癌前病变的患者，经治疗后接种HPV疫苗可以有效降低HPV感染复发的概率。

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近年来，我国在宫颈癌预防方面取得了显著进展。国产四价和九价HPV疫苗已相继申报上市，进一步丰富了疫苗选择。目前，国内已有十余个省（自治区、直辖市）启动了适龄女孩免费接种HPV疫苗工作。随着这些措施的推进，未来从源头上切断宫颈癌的发生将变得更加容易。

二级预防：定期进行宫颈癌筛查

尽管HPV疫苗接种是预防宫颈癌的重要手段，但现有研究表明，接种疫苗后仍需定期进行宫颈癌筛查。特别是对于45岁以上的人群，这一群体庞大且风险较高，筛查作为二级预防手段仍至关重要。因此，即使接种了疫苗，女性也应继续参与定期筛查，以确保早期发现和处理潜在病变。目前常用的筛查手段包括宫颈液基细胞学（TCT）和HPV检测。这两种筛查方式操作简便，通常只需在门诊进行，整个过程仅需数十秒。具体筛查建议为：有性生活后，25岁之前单独进行TCT检查，每3年1次；25岁以后可选择单独TCT检查或联合HPV检测，单独TCT每3年1次，联合筛查每5年1次。如果初筛结果异常，患者将被转诊至阴道镜检查。这项检查同样在门诊完成，无须麻醉。通过阴道镜，医生可以对宫颈和阴道病变部位进行放大观察，并使用醋酸和碘溶液帮助识别可疑区域。如有必要，医生会取活检样本，甚至搔刮宫颈管，送病理检查。这样可以及时发现并处理癌前病变，如宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）和原位腺癌。对于这些病变，小小的锥切手术即可有效消除隐患，防止其进一步发展为宫颈癌。

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随着科技的飞速发展，现代宫颈癌筛查技术已经取得了显著进步：TCT检查如今已搭上人工智能的快车，通过自动化分析系统，能够更快、更准确地识别异常细胞，未来有望进一步提升筛查效率。现代HPV检测不仅覆盖更多高危型别，而且检测精度大幅提高。我国自主研发的HPV快速检测法更是将检测时间缩短了一半左右，这一创新也得到了世卫组织的认可和推荐。现代筛查设备的性能远超过去，无论是显微镜的分辨率还是自动化分析系统的准确性，都有了质的飞跃。这些技术进步使得早期发现和处理宫颈癌前病变变得更加容易。

现代社会，人们的健康意识逐渐增强，越来越多的人开始重视定期体检，尤其是早期宫颈癌筛查的重要性日益凸显。但令人揪心的是，我国人口众多，许多人仍未养成定期体检的习惯。尽管国家自2009年起就开始实施“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）免费筛查项目，但仍有相当一部分人忽视早期筛查的重要性。许多女性在出现“异常阴道出血、异常阴道分泌物”等明显症状时，甚至拖到中晚期，肿瘤已经转移到其他器官才来医院就诊。这种情况不仅增加了治疗的难度，也大大降低了治愈率和生存质量。

三级预防：对确诊宫颈癌患者进行规范化治疗

早期宫颈癌的标准治疗是手术治疗（广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫）＋术后必要时的放、化疗（根据切除标本的病理结果而定）；对于某些患者，也可以直接选择放、化疗，生存率较高，甚至可以实现长期无瘤生存。宫颈癌的治疗已经从传统的广泛性子宫切除和放疗，发展到如今的微创手术、精准放疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段相结合的综合治疗模式。伴随时代和科技的进步，宫颈癌的治疗手段发生了翻天覆地的变化，微创手术、机器人手术、人工智能的广泛应用等治疗手段将更加精准、高效，不良反应更小。麻醉技术、无菌技术、抗生素三大伟大医学发明的加持，更是让手术的安全性和成功率有了质的飞跃！

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宫颈癌一旦发展到晚期，患者的预后通常较差，由于肿瘤已经扩散或侵犯周围组织，手术往往不再适用，放、化疗成为治疗的主要手段。但放化疗不敏感、治疗后复发以及转移等问题仍是临床面临的重大挑战。随着分子靶向和免疫治疗药物的快速发展，2014年和2018年，这两种新型疗法分别获批应用于宫颈癌的治疗，为患者带来了新的希望。在攻克晚期宫颈癌的道路上，中国医生和国产原研药物的身影日益突出。中国的医学科研团队不断探索创新，研发出了一系列具有自主知识产权的抗癌药物和治疗方法。越来越多的中国研究和临床试验成果登上国际舞台，发出了响亮的“中国之声”。

正如《论持久战》中所言：“我们是持久论和最后胜利论者，不是赌徒们那样的孤注一掷论者。”在人类抗击宫颈癌的过程中，我们需要建立这样的信心，源自现代科学发展支撑起来的三级预防手段。“我之优点可因我之努力而加强，缺点则因我之努力而克服。”在消灭宫颈癌的路上，可能会遇到各种困难，每种治疗手段也有其优缺点。正是人类坚持不懈的努力，才能真正做到扬长避短，推动预防、诊断、治疗手段的持续进步。面对宫颈癌这一复杂的疾病，我们需要从战略上藐视它，战术上重视它，采取科学、系统的防控措施，逐步降低其发生率和死亡率。