青少年慢性足踝疼痛查不出原因？小心是跗骨融合！

作者：莫越强 复旦大学附属儿科医院 主治医师

审核：徐 平 复旦大学附属儿科医院 副主任医师

小明是一名12岁的中学生，2年前开始反复出现运动或者久站后双侧脚踝内侧疼痛。辗转多家医院就诊，均未查明原因。最后医生高度怀疑小明得了风湿性疾病，并将其收治入院。入院后做了踝关节三维CT检查，显示双侧跟骨与距骨融合。骨科医生会诊后，为小明做了跟骨与距骨融合部位的切除手术。术后经过1个月的石膏固定，小明恢复良好，未再出现疼痛。

上述青少年足踝疼痛在儿童骨科门诊中颇为常见，成为患者就诊的常见原因。疼痛的病因多样，包括足副舟骨、跟骨骨骺炎、跗骨融合等。尽管原因多样，但大部分患者通过减少活动、热敷、服用非甾体抗炎药（止痛）以及使用支具/石膏制动等保守治疗就能缓解。部分保守治疗失败的患者需要进一步明确病因，甚至手术治疗。

一、什么是跗骨？

跗骨包括跟骨、距骨、骰骨、足舟骨及3块楔骨，共7块骨，其位于小腿骨（即胫骨与腓骨）远端和脚掌（即跖骨）之间（图1黄色线圈部分），是足的主要承重部位，在走、跑、跳时起到缓冲震荡的作用。这个部位出现问题，很容易引起足部疼痛。

图1 版权图片 不授权转载

二、什么是跗骨融合？为何会引起疼痛？

正常情况下，每一块跗骨都是独立的，与周围跗骨间以韧带连接。跗骨融合是指2块或2块以上跗骨之间通过骨、软骨或纤维异常连接在一起。这种连接使得跗骨各关节之间本身的缓冲作用减弱或消失，长此以往会导致足踝损伤，引起疼痛。就像汽车，如果没有减震系统，稍有颠簸就容易损伤。常见的跗骨融合包括跟骨与距骨融合及跟骨与舟骨融合。

三、跗骨融合常见吗？

跗骨融合常在青少年时期发病，文献报道跗骨融合在人群中的发病率在1%～13%[1]，但实际发病率可能更高。因为不是所有跗骨融合都会引发疼痛，如果没有疼痛，跗骨融合可能就不会被发现。

四、跗骨融合为什么会难诊断？

由于在X线片中各跗骨的影像之间重叠较多，使得通过X线检查这种骨科常规检查手段发现跗骨融合的难度高，所以容易出现漏诊。

五、出现什么症状需要考虑跗骨融合？如何确诊？

当青少年反复出现久站或者运动后足踝部疼痛，就需要注意是否有跗骨融合。如果疼痛部位在足背部或者足背稍偏外侧，则多怀疑为跟骨和舟骨的融合，对这类患者可拍摄足的正位和斜位X线片，多能在足斜位X线片上发现跟骨和距骨的异常连接，表现为“食蚁兽鼻征”（图2）。如果疼痛部位在脚踝内侧（即医学上的内踝，以靠近身体中线为内）附近，尤其如果发现在内踝下方有一块凸起的骨头，按压有疼痛，就需要考虑为跟骨和距骨的融合，但这种融合在X线检查中容易漏诊，需要仔细寻找蛛丝马迹才能有所发现。同时，跗骨融合的患儿往往伴有足跟外翻、扁平足等。

图2 版权图片 不授权转载

在X线检查结果中有了发现之后，可以通过诊断跗骨融合的“金标准”——足踝CT检查，进一步明确诊断（图3），指导后续治疗。那是不是可以跳过X线检查，直接让所有足踝疼痛的孩子都做CT检查呢？答案显然是不能的！因为CT检查虽然是金标准，但是它的辐射剂量相对X线检查大很多，而且具体操作也没有X线检查便捷。如果让所有足踝疼痛的孩子都做CT检查，那么不但会让孩子接受不必要的辐射，还会造成医疗资源的浪费。

图3 版权图片 不授权转载

除了X线检查和CT检查，磁共振成像（MRI）也可以作为诊断跗骨融合的工具，尤其在诊断由软骨或纤维连接导致的跗骨融合时，磁共振成像比CT检查更有优势。但是磁共振成像具有检查费用高、检查时间长等缺点。

六、确诊后该如何治疗？

当跗骨融合患者出现频发或者持续性疼痛时，就需要进行治疗了。首先是保守治疗，包括使用矫形鞋垫、改变活动方式、支具/石膏固定、口服非甾体抗炎药缓解疼痛等。生活中可以通过穿有足弓垫、鞋帮高且偏硬的鞋子，改善活动时的足部形态，从而减轻疼痛。

如果保守治疗无效，或者疼痛反复发生，就需要手术了。建议前往专业医疗机构接受治疗。

【参考文献】

[1]SONI JF，VALENZA W，MATSUNAGA C. Tarsal coalition [J]. Curr Opin Pediatr，2020，32（1）：93-99.