文献分享：青少年特发性脊柱侧凸康复诊疗指南

文献分享：青少年特发性脊柱侧凸康复诊疗指南

什么是脊柱侧凸？

脊柱侧凸是一种复杂的脊柱三维畸形,国际脊柱侧凸研究学会(SRS)将其定义为在站立位全脊柱冠状面x线片测量 Cobb角>10°。特发性脊柱侧凸病因不明确,约占脊柱侧凸发病率的 80%。其中,青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是最常见的特发性脊柱侧凸,发生于10~18岁,患病率为1.5%-3.0%。

AIS影响青少年的外观,引起腰背疼痛和心理障碍,严重时导致呼吸困难和活动能力障碍,造成家庭和社会的沉重负担。同时,青少年不良姿势体态与AIS具有相关性,容易引起家长和青少年的焦虑情绪。

第一部分 AIS的筛查

一、AIS筛查的必要性

推荐意见:推荐对8~18岁的青少年开展脊柱侧凸筛查;对有家族史或处于10~15岁的女性,增加筛查频次。(推荐强度及证据分级:1A)

推荐原理：AIS女性和男性的发病率为1.5:1~3:1,当侧弯角度>40°时,女性多于男性;且女性侧弯进展风险高于男性。因此,对有家族史或处于10~15岁的女性应增加筛查频次,家族史要求纳入筛查结果。

二、AIS的筛查方法

推荐意见:推荐联合采用目测法、Adam 前屈试验和躯干旋转角(ATR)测量三种或以上方法进行AIS筛查。(推荐强度及证据分级:1A)

推荐原理：单一应用某种方法进行AIS查的效果不佳,出现阳性预测值较低、主观性高、筛查结果可信性低等问题。建议联合采用目测法、Adam前屈试验和 ATR测量三种方法进行筛查,显著增加 AIS筛查的灵敏度和特异度;当ATR>5°作为筛查阳性指标。

第二部分 AIS的功能评估

一、AIS的运动功能评估

推荐意见:推荐对AIS进行脊柱关节活动度和肌力评估。（推荐强度及证据分级:2B)

推荐原理：在冠状面和矢状面上,AIS存在脊柱侧屈和旋转活动度受限,且 AIS冠状面弯曲的严重程度与脊柱活动度降低呈正相关。无论支具或手术治疗的 AIS在随访20年后,脊柱活动度受限情况仍未得到改善。研究证实,AIS两侧椎旁肌的不对称性可能与 AIS的发病机制有关，表现为凹侧的多裂肌、竖脊肌的肌肉萎缩、脂肪浸润增加、I型肌纤维减少、表面肌电活动降低与此相似,AIS两侧腹横肌、腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌的肌肉厚度也存在显著不对称。

二、AIS的感觉功能评估

推荐意见:建议对AIS进行腰背部疼痛评估。(推荐强度及证据分级:2B)

推荐原理:AIS是青少年腰背部疼痛的潜在危险因素。文献报道了AIS腰背痛发病率为27.5%~58.8%,但尚没有明确的数据。尽管腰背痛和 AIS之间因果关系尚不明确,但腰背痛严重影响 AIS的生活质量,增加失眠和抑郁情绪的发生。

三、AIS的平衡功能评估

推荐意见：不推荐对AIS进行平衡功能评估(推荐强度及证据分级:2B)

推荐原理：目前,有关AIS是否影响姿势平衡功能存在争议,且缺乏高质量的临床研究和系统评价支持对 AIS进行平衡功能评估。因此,AIS对平衡功能的影响、机制和评估方法有待深入的研究。

第三部分 AIS的结构评估

一、AIS的X线评估

推荐意见:推荐通过站立位全脊柱正侧位X线片,对所有疑似AIS的患者进行诊断和复查;以评估侧凸的部位和程度、椎体发育情况、生长发育参数。(推荐强度及证据分级:1A)

推荐原理：Cobb角测量为脊柱侧凸确诊的金标准,在正位x线片上测量Cobb角>10°确诊为脊柱侧凸。在正位X线片上,评测者可确定脊柱侧凸的顶椎及主弯部位、测量侧凸角度与旋转分级程度,评价脊柱侧凸柔韧性;在侧位X线片上,评测骨盆旋转和腰骶部稳定性。此外,骨骼成熟度以髂骨翼骨骺的骨化程度结合手指骨骺的生长为指标,可预测脊柱侧凸进展的可能性大小。

二、AIS的CT评估

推荐意见:推荐通过脊柱CT检查评估合并椎体异常患者的骨性畸形情况;制订术前计划。(推荐强度及证据分级:1B)

推荐原理：CT能够显示AIS椎体在水平面上骨性结构特征,可直接评估椎体旋转角度。作为AIS患者术前的常规检查项目,CT检查能够评估椎弓根的异常形态;通过模拟椎弓根螺钉的大小,提高术中椎弓根螺钉置入准确率和手术安全性。然而,全脊柱CT成像产生大量的电离辐射,严重威胁青少年患者的身体健康。

三、AIS的MRI评估

推荐意见:推荐通过脊柱MRI检查评估伴有神经症状、非典型侧凸弯型、侧凸合并椎管内异常患者的脊髓和神经系统。(推荐强度及证据分级·1B)

推荐原理：MRI能提供椎旁软组织、椎间盘、韧带等信息,评估脊髓病变如脊髓纵裂、脊髓栓系、脊髓空洞等,减少手术并发症。但是,MRI费用较高且骨结构显示不良、缺乏整体观,故不建议用于脊柱侧凸的常规检查。

第四部分 AIS的康复治疗

一、物理治疗

（一）核心力量训练

推荐意见:推荐在AIS治疗中增加核心力量训练。(推荐强度及证据分级:1C)

推荐原理:核心肌群维持躯干的平衡和稳定。研究发现,AIS的发生和进展可能与椎旁肌功能障碍有关。核心力量训练(3 次/周,8~12周)能有效延缓轻中度AIS(Cobb角<45°)的侧凸进展、缓解疼痛、改善呼吸功能。然而,对中度AIS(Cobb角20°~45°)患者,核心力量训练应配合支具及其他治疗共同使用。

（二）脊柱侧凸特定性训练

推荐意见 :推荐对轻中度AIS(Cobb角<45°)进行脊柱侧凸特定性训练(PSSE)。(推荐强度及证据分级:1B)

推荐原理:2016年SOSORT指南推荐采用PSSE 预防和控制轻中度AIS进展。对于轻中度AIS,PSSE单独或联合脊柱支具治疗6个月后,明显控制脊柱侧凸进展,提高生活质量。大部分研究推荐 PSSE 处方为每周3~5次,每次 60~90 min,持续 10~24周。然而,PSSE 在轻中度 AIS中的长期疗效尚未确定,且缺乏其用于重度 AIS(Cobb角>45°)的直接证据。

（三）体操

推荐意见:在临床康复过程中,建议将体操作为轻度AIS(Cobb角10°~20°)的辅助治疗。(推荐强度及证据分级:2D)

推荐原理:研究发现,体操可改善轻度 AIS脊柱两侧肌肉失衡,预防肌肉萎缩和脊柱僵硬。然而,目前尚缺乏高质量的临床研究证据。

（四）牵引

推荐意见：不推荐中度 AIS 进行牵引治疗;对于重度及需要手术的 AIS,必要时可考虑辅助进行牵引治疗。(推荐强度及证据分级:2D)

推荐原理:牵引治疗旨在改善脊柱及软组织的延展性。目前,重度脊柱侧凸患者术前采用头盆环牵引,改善脊柱侧凸和肺功能,且降低手术风险。但对于保守治疗,目前并无相关证据支持其疗效。

二、作业治疗

推荐意见:推荐对AIS进行作业治疗干预。（推荐强度及证据分级:2D)

推荐原理：多篇高质量指南中均提出下日常生活活动能力、心理社会功能等方面的重要性。作业治疗以生活重建为核心,将脊柱侧凸的矫正作为一种生活和学习的方式,将可能是一种帮助 AIS更好地回归到家庭和社会的方法。

三、康复工程

（一）支具

推荐意见:推荐 Cobb角>20°Risser 征<3级、侧凸有较高进展风险的AIS进行支具治疗。(推荐强度及证据分级:1A)

推荐原理：2016年 SOSORT指南建议支具治疗适用于Cobb角>20°,Risser 征<3 级的 AIS。支具通过三点力和抗旋系统能有效控制侧凸进展,降低手术率;支具的矫正效果与初始支具内矫正率、脊柱柔韧性和患者依从性直接相关。一般情况下,建议佩戴支具矫正的 AIS患者每6~12个月进行一次全脊柱正侧位X线复查,复查拍片时不带支具;对于生长高峰期的 AIS,建议每 4~6个月进行一次复査。对于生长期具有较高进展风险的 AIS,建议支具佩戴时间每天不低于18h。

（二）矫形鞋垫

推荐意见:不推荐单独使用矫形鞋垫对 AIS进行治疗;对伴有足部畸形或下肢生物力学异常的AIS,必要时可考虑矫形鞋垫辅助治疗。(推荐强度及证据分级:2C)

推荐原理：AIS常伴有骨盆倾斜、下肢生物力学异常及步态异常,但上述问题与AIS进展呈弱相关性。尽管矫形鞋垫具有调整足底压力、改善姿势、缓解足部疼痛等作用,但尚无研究证实矫形鞋垫能够控制 AIS的侧凸进展。因此,对伴有足部畸形或下肢生物力学异常的 AIS,必要时可考虑矫形鞋垫辅助治疗,用于调整下肢生物力线和缓解疼痛症状。

END