什么？高血压还能通过手术治疗？

什么？高血压还能通过手术治疗？

高血压是影响健康的主要问题之一，全球约四分之一的人都受其困扰。传统上，我们通过改变生活方式和服用药物来控制高血压。然而，许多患者需要终身服药，但并不是每个人都能坚持，这往往导致血压无法得到有效控制。有些人即使服用了大量药物，血压依然居高不下，还可能会出现药物的副作用。

研究发现，交感神经的过度活跃是高血压的一个重要原因。因此，科学家们尝试通过影响肾脏交感神经来降低血压。如今，肾动脉交感神经消融术（RDN）已被证明是一种有效的治疗方法，尤其适合那些药物难以控制的高血压患者。2024年4月30日，中国国家药监局批准了美敦力公司“一次性使用多极肾动脉射频消融导管”和“肾动脉射频消融仪”（即Simplicity SpyralTM RDN系统）在国内上市，这意味着中国正式进入了高血压手术治疗的新时代。

肾交感神经消融术的病理生理基础

1．肾脏的交感神经传出信号增加时，会导致肾动脉及其分支血管收缩，肾小球滤过率下降，肾素分泌增加。这会激活血管紧张素-醛固酮系统，导致体内水钠潴留。简单来说，就是血管紧张素Ⅱ（Ang II）引起的血管收缩会增加血液流动的阻力，而水钠潴留会增加血容量，这两者共同作用，导致血压进一步升高。

2．肾脏的传入神经纤维则会将肾脏的感觉信号（例如肾缺血、缺氧或氧化应激等）传递到大脑的心血管中枢，调节交感神经活动和血压。Ang II作用于肾脏后，激活传入神经纤维，这些信号通过神经纤维传导到心血管中枢，进一步增加交感神经活动，从而升高血压。这种肾脏的神经活动会通过反射机制进一步激活交感神经，形成恶性循环，使得血压持续升高，甚至引发严重的心血管事件。

在肾交感神经消融术（RDN）中，医生会同时消融肾脏的传出和传入神经纤维。消除传出神经的作用，可以抑制交感神经的过度活跃；消除传入神经的作用，则可以中断肾脏和心血管中枢之间的过度联系，从而打破高血压和交感神经过度激活之间的恶性循环。

肾交感神经消融的发展历程

1.早期研究与概念提出：早在20世纪中期，研究者们就发现了肾交感神经在高血压病理生理中的重要作用。然而，直到21世纪初，随着对肾交感神经功能研究的深入，肾动脉交感神经消融术（RDN）这一治疗高血压的新概念才逐渐成形。

2.初期临床试验：最早的RDN设备于2009年问世，并开始在全球范围内进行临床试验。最早的一些研究表明，RDN术可以显著降低高血压患者的血压水平，尤其是在药物难以控制的高血压患者中，显示出显著的疗效。这些初步试验的成功，为RDN技术的发展铺平了道路，并促使设备制造商不断改进消融导管的设计，提高其安全性和有效性。

3.进一步验证与争议：随着RDN在临床试验中的成功应用，这一技术开始逐步应用于临床治疗。然而，由于早期试验的样本量较小且随访时间较短，研究结果并未被广泛接受。2014年，SYMPLICITY HTN-3试验的结果引发了业界的广泛关注。该试验未能证明RDN术对降低高血压具有显著的效果，导致学术界对RDN的有效性产生了质疑，并促使研究者重新审视这一技术的应用。

4.技术改进与再评估：尽管早期试验结果存在争议，随着技术的不断改进和研究设计的优化，RDN术的疗效逐渐得到了进一步验证。多极射频消融技术、螺旋式导管设计等新技术的引入，提高了手术的精准度和安全性。此外，更多大规模、多中心、随机对照试验（如 SPYRAL HTN-ON MED 和 RADIANCE-HTN）为RDN术的有效性提供了更为坚实的证据，重新确立了这一技术在高血压治疗中的地位。

5.当前状况：随着越来越多的证据表明RDN术对某些高血压患者有效，这项技术在全球范围内的应用逐渐增加。2024年，中国正式批准了多极肾动脉射频消融系统的上市，标志着RDN在中国市场的推广。展望未来，随着更多临床数据的积累和技术的进一步发展，RDN术有望在高血压治疗领域占据更重要的位置，特别是对于那些传统药物治疗效果不佳的患者。

手术方式

肾交感神经消融术（RDN）是一种微创的介入手术，通常在局部麻醉下进行，整个过程大致包括：1.穿刺和导管插入：医生首先通过股动穿刺进入血管，然后将导管小心推进至肾动脉。2.交感神经消融：一旦导管到达肾动脉，医生会通过导管末端的电极释放射频能量。这些能量会产生热量，消融肾动脉周围的交感神经纤维。为了确保尽可能多的交感神经纤维被消融，医生通常会在每条肾动脉上进行多次消融操作。3.术后观察：手术结束后，患者需要在医院观察一段时间，以确保没有出现并发症。

随着对肾脏神经解剖学理解的加深，研究者发现肾动脉交感神经围绕肾动脉分布，且越接近肾动脉的远端，这些神经越靠近动脉内壁。为了提高手术成功率，研究者们开发了涵盖肾动脉主干和分支的消融策略。通过肾神经刺激（RNS）和肾主动脉神经节刺激，医生能够为消融提供精确的电生理靶点。此外，血管内超声消融技术可以达到6毫米的消融深度，即使不对分支动脉进行消融，也能有效地靶向消融这些神经。除了传统的射频消融，其他技术如冷冻消融、腹腔镜消融以及局部注射药物等方法也在探索中。然而，这些新技术尚缺乏大规模的临床验证，因此尚未被广泛应用。

临床疗效

Fengler等人的研究比较了不同导管和技术在单纯收缩期高血压患者中进行肾交感神经消融（RDN）的效果，共纳入了120例患者。研究中，39例患者接受了肾动脉的射频消融，39例接受了肾动脉及其分支的联合射频消融，另有42例接受了基于超声的肾动脉消融治疗。结果显示，不论采用哪种RDN方式，患者的血压均显著下降。

目前，射频消融和血管内超声消融仍然是主要的消融技术。然而，在RADIANCE HTN SOLO研究中，有18%的患者（13/74）效果不佳，而在SPYRAL HTN ON-MED研究中，这一比例为25%（9/36）。这可能与非选择性消融导致的副交感神经损伤有关，从而引发交感神经的反射性兴奋。如果神经支配消除不完全，可能会导致血压反弹。关于肾神经刺激（RNS）是否能够提高血管内超声消融和冷冻消融的成功率，还需要进一步研究和验证。

总结

肾交感神经消融术（RDN）从一个创新概念发展到如今的临床应用，已经展示了其显著的降压效果，特别是对那些药物治疗无效的顽固性高血压患者。随着影像引导和多模态消融技术的不断进步，RDN为这些患者提供了一种有效的替代治疗方案。未来，随着手术技术的进一步完善和在更多交感神经相关疾病中的应用探索，RDN有望在心血管疾病治疗中占据更加重要的位置。

注：图片来自美敦力公司官网