2025年春节，大年初五，还在假期，下午5:30，手术室7号手术间，经历近3个小时的手术，一台肛肠科最重的危急重症，特殊和少见的“肛周脓肿”手术结束了。新春佳节，又是在医院度过的一个不平凡的假期，能够战胜肛肠科这个“恐怖杀手”，让患者转危为安也让人十分欣慰。
前言：案例解析
李大伯今年62岁，淳安千岛湖人，退休在家，平素身体健康状况不错，除了高血压，没有其它重要基础疾病。最近一周来，春节期间亲友团聚，胡吃海喝，他开始出现屁股疼，自己能摸到肛门周围发了一个小脓包，约鹌鹑蛋大小，坐下来的时候疼的更明显了，也不发烧，他自己去当地医院看了门诊，考虑“肛周脓肿”，医生建议他手术，因为春节事情多，想想没多大点事，不太重视，他让医生给配点头孢看看。结果拖了一个礼拜，不仅屁股越来越疼，疼痛难忍，站都站不住，而且屁股红肿的范围向四周发散，越来越大；大冬天的天气寒冷，他大半个屁股却红通通，热乎乎的，李大伯感觉“火气”越来越大，就像一股火苗往四周蔓延开来，这火苗感觉又进一步蹿到全身，整个身子也开始热起来，李大伯明显感觉到自己开始发烧了，而且全身酸软无力，出虚汗，头痛头晕；更严重的是肛门周围开始出现破溃，发黑，流出暗褐色的脓液和粪水，伴有恶臭，裤子上都弄得一塌糊涂，不得已他只得临时买来了尿不湿穿上，大便解不出，小便也越来越费力，意识到情况不好，也熬不下去，他着急打电话给子女，子女们赶紧把他带到当地医院就诊，门诊看过后李大伯不是普通的“肛周脓肿”，而是肛肠科最凶险的重症感染性疾病-坏死性筋膜炎，感染若得不到控制不仅会导致严重并发症，病死率更是接近25%。因为感染范围太大，屁股已经面目全非，病情严重，接诊医生建议他转到杭州市第三人民医院肛肠科进一步治疗。
坏死性筋膜炎对于绝大多数人来说都非常陌生，大家普遍认为，肛肠科常见的就是痔疮、肛周脓肿，病情轻、手术小。这么想的人，往往没听说过坏死性筋膜炎这个病。它是一种罕见的感染性疾病，属于急症！危症！重症！它能有多危险？坏死性筋膜炎是一种少见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，以皮下组织和筋膜坏死为特征，它起病急，发展迅速，破坏力强，病死率高。
病情凶险，刻不容缓，一家人从千岛湖开车到达医院已经是下午1:30。杭州市第三人民医院肛肠科张秀峰主任医师急诊收住入院后，紧急完善术前相关检查，积极准备手术。而比手术还紧急的却是李大伯因为肛门周围疼痛，小便完全解不出了，CT也显示膀胱充盈的跟气球一样，是平常的3倍大，继续这样下去膀胱就要撑破了，那就要膀胱修补甚至造瘘，后果不堪设想。王厚东医师赶紧床边给李大伯进行了留置导尿，一下子就引流出了700多毫升尿液，李大伯顿觉如释重负，轻松多了。
[图1：急诊盆腔CT显示膀胱过度充盈至正常3倍大（黄色圆圈内为膀胱）]
坏死性筋膜炎是肛肠科的最危急重症，致死率大约25%。最有效的治疗方法就是在抗感染抗休克同时，尽早行大范围彻底清创术，刻不容缓。术前的血常规提示白细胞计数和C反应蛋白是正常水平的6到20倍，提示感染重。急诊CT检查显示李大伯整个肛门直肠周围间隙都被感染、弥漫性积气，环绕肛门直肠一圈，累及肛门括约肌，向深部到达肛提肌上，感染蔓延至闭孔内肌和盆腔。
（图2-3急诊盆腔CT显示：坏死性筋膜炎感染波及肛门直肠周围间隙一周，可见广泛散在积气，深达肛提肌上，蔓延至闭孔内肌和盆腔。）
若继续发展下去蔓延扩散至腹腔，下肢将导致败血症，感染性休克，而且坏死性筋膜炎清创范围更大，手术创伤大，术后恢复时间长。而坏死性筋膜炎破坏肛管直肠环，肛门括约肌的感染坏死将直接影响肛门收缩功能，导致肛门失禁，严重影响患者工作和生活。大面积肛周坏死性筋膜炎感染已经难以控制，需要大范围清创引流，虽然是2025年蛇年伊始，还在春节假期，但是病情不能耽误，在完善术前评估和准备后，入院1个小时后李大伯就进了手术室，张秀峰、王厚东两位医师在特殊的负压手术室急诊进行了坏死性筋膜炎清创引流术，大量筋膜组织坏死发黑，由于感染范围大，术中深部创腔间隙放置了3根引流管。
顶着腐败组织和粪水混杂的恶臭进行了近3个小时手术，才彻底清创完毕。在混杂着难以短时间消散的刺鼻臭味的手术室待久了，“如入鲍鱼之肆，久而不闻其臭”。终于腐烂发黑的坏死组织被一一祛除，“辞旧迎新”露出了红色的创面，大量生理盐水和双氧水冲洗后，恶臭也渐渐散去，肛周和臀部创面也“焕然一新”。在这不平凡的2025年春节，就处理了这么危重病人，解除后“股”之忧，着实放了个“大招”。
（图4 手术中）
手术后1周，由于创面大而深，换药和冲洗费时费力，每天专门换药都要半个小时左右，配合细菌培养药敏试验，选择敏感的两联抗生素并覆盖厌氧菌感染，中药熏洗，红外线照射等综合治疗，患者很快转危为安，炎症指标断崖式下降，恢复很顺利，人也轻松很多，很快就可以出院了，家人十分感激。
1.什么是杀伤力爆表的肛周“坏死性筋膜炎”？
坏死性筋膜炎是国际上公认的十大恐怖怪病之一，是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美国外科医师Josepoh Jones称本病为“医院内坏疽”。肛周坏死性筋膜炎是一种侵袭皮肤、皮下组织以及深浅筋膜的少见且进展迅速的感染性疾病。最常见的表现为局部红斑、肿胀和疼痛，但是其早期常常缺乏特征性的表现，容易误诊为肛周脓肿、肛周蜂窝织炎等，随着病情的迅速发展，部分患者可在数小时内急剧恶化，出现感染性休克、凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征等严重并发症，危及生命，病死率可达25%。本病十分凶险，但善于伪装，早期诊断往往比较困难，早期症状往往与“肛周脓肿”相似，常常被误诊为“肛周脓肿”或不够重视而延误治疗！
（图5 坏死性筋膜炎致病菌）
2.坏死性筋膜炎是怎样发生的？
坏死性筋膜炎通由多种细菌混合感染导致，非单一细菌感染，多是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。细菌感染需要诱因，这个诱因可以是擦伤、挫伤、昆虫叮咬，也可以是空腔脏器手术后，肛周脓肿引流后，还可以是长期使用激素和免疫抑制剂等。无论是哪种原因导致的细菌感染，一旦侵入皮下组织和筋膜，细菌中的需氧菌就会启动“耗氧模式”。消耗掉感染组织中的氧气，创造出利于厌氧菌的滋生和繁殖的乏氧环境，这样，多种细菌就在感染组织中大肆繁殖。然后，细菌感染沿着筋膜组织迅速蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿。导致皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，最终引发皮肤广泛蜂窝样感染，大量缺血坏死。坏死性筋膜炎，就这样发生了。
3.坏死性筋膜炎的症状是什么？
坏死性筋膜炎通常发病隐匿，其早期表现与肛周脓肿的症状相似，仅表现为肛周或会阴区局部皮肤红肿疼痛；男性患者伴有阴囊肿胀，继而出现张力性水疱、表皮坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体；局部检查时有明显捻发音。部分患者早期阶段可能表现不明显，但有时数小时内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒性休克症状。若没有恰当及时治疗，最终可导致多脏器功能衰竭、甚至死亡。
4.坏死性筋膜炎如何治疗？
坏死性筋膜炎起病急骤，病情凶险，属于外科的危重急症，目前的治疗原则是:早期诊断，尽早清创，纠正休克及多器官损伤，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。
（1）联合足量应用抗生素：早期经验性应用广谱抗生素，需覆盖厌氧菌，待细菌培养、药敏结果出来后，更换为敏感抗生素。等患者全身感染症状完全消失时，方可停用。
（2）清创引流术：患者一经诊断明确，因尽早行广泛手术切开、彻底清创、引流，这是治疗成功的关键。手术时需要完全切除坏死组织，并对坏死区域充分引流。然后，术后需密切关注探查创面，及邻近组织器官，如果发现筋膜坏死感染范围扩大，则需要再次进行手术。
（3）营养支持治疗：包括及时纠正低蛋白血症、贫血，纠正水电解质紊乱、肠内外营养支持治疗等。全身情况较好的患者，可采用肠内营养支持，全身情况不佳的患者，采用肠内、外联合营养支持。
（4）其他治疗：如合理应用高压氧治疗，应用抗凝剂，免疫球蛋白等。
5.结语
肛周坏死性筋膜炎是一种起病隐匿，进展迅速的疾病，严重威胁生命健康，可迅速经血液循环引起全身脓毒血症，常并发休克、多器官功能衰竭，在短时间内导致死亡。它是肛肠疾病中最致命的沉默杀手！肛周脓肿和坏死性筋膜炎早期症状相似，难以鉴别，应及时就诊，不可小觑！肛周坏死性筋膜炎早期清创只需切开引流，拖到晚期可能一发不可收拾，手术创伤很大！坏死性筋膜炎虽罕见，但冬季高发！小屁事，无小事！
作者：袁玥旻 雷艺殿 杭州市第三人民医院 肛肠科
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