妊娠期遇见泌尿系结石

这是达医晓护的第1823篇文章

小刘是一位医学实习生，在他第一个实习夜班，半夜2点接诊的孕妇患者给他留下了很深的印象。

夜里就诊的孕妇

夜里2点，急诊室里开始安静下来，小刘和他的老师准备休息的时候，忽然听到了诊室外传来女性的哭嚎声，一位年轻男性扶着挺着大肚子的妻子来到诊室，着急地说：“大夫：她从下午就开始肚子疼，腰痛，一开始有些恶心，不想吃东西，休息休息好些，但是半夜疼痛越来越厉害，并且吐了，她现在有6个月的身孕，医生，她这是怎么了？”老师走近患者，摸摸额头，不发热，就让她躺到诊室的检查床上，触诊了腹部，妊娠的腹部隆起，没有压痛，让其侧身，用手轻轻叩击右侧肾区时，患者哎哟叫了一声，于是让患者躺平后，对陪她来的丈夫说：“孕前检查的资料带来了吗？”男人赶紧从包里翻出了一堆东西递过来，老师翻看了问：“怎么没有泌尿系B超检查的单子？”“这个好像没有做过。”男人回答道。“她平时都吃些啥？”老师继续问。男人又从包里掏出了一排小瓶子：“她每天都吃钙片、维生素C片，还有其他的保健品。”老师看了看：“我们怀疑你爱人得了泌尿系结石，现在需要去做一个B超和小便检查，这是检查单，快去快回。”诊室暂时空闲下来，小刘和老师都没有了睡意，小刘对刚才孕妇的病情，问了老师几个问题。

孕妇患泌尿系结石的原因

泌尿系结石的产生与泌尿系感染、年龄、地理环境、饮食、气候、遗传等因素相关。

女性妊娠期会发生一些泌尿系生理变化：由于机体内雌孕激素水平升高，引起泌尿系统平滑肌松弛，输尿管蠕动减慢、局部免疫力下降；尿液返流作用使尿路下方的细菌逆行至尿路上方，易出现泌尿道感染；逐渐增大的胎儿压迫尿路，尿液排出延缓；因此都利于泌尿系结石的形成。

泌尿系结石属代谢性疾病，与体内物质代谢有关。孕期妈妈为了宝宝的健康成长，会进食较多的高蛋白，高营养的物质，甚至保健品，如：钙片、维生素D，维生素C等，如果过多服用这些药物，是容易形成泌尿系结石的。

孕前有泌尿系结石、尿路狭窄、感染、畸形等未接受治疗，而继发孕期发病。

孕妇患泌尿系结石的危害

妊娠期患泌尿系结石发病率较低，约为0.52%，却影响两个生命，疼痛可以诱导流产、早产、严重引起死胎等；这些结石90%为孕后形成的，大都数在妊娠中晚期发病，孕前有结石病史者更容易发病。

泌尿系结石在早期静止状态或未引起尿路梗阻时，可以没有不适症状，当结石发生移动下行时，会出现腰痛，严重时呈绞痛状伴有恶心、呕吐；尿频、腹部胀痛及肉眼血尿等症状，所以，我们在临床所见妊娠期泌尿系结石多为急症。

这时，患者检查结束回到诊室，尿常规检查：尿隐血3+，泌尿系B超检查：右侧输尿管中上段0.5cm的结石存在，右侧肾盂轻度扩张。病情确定，那下步怎么处理呢？

老师给患者下了处方：黄体酮20mg，肌肉注射；5%葡萄糖注射液1000ml,静脉滴注。对患者丈夫说：“请到急症处置室接受治疗，有不适情况，随时告诉我们。”

小刘的问题又来了，妊娠期泌尿系结石的治疗有什么特点？

孕妇患泌尿系结石的临床处理原则

（一）检查无伤害原则

在临床上，泌尿系结石的首选检查手段为中下腹部位的CT平扫，它对泌尿系结石诊断敏感性极高。但存在一定的辐射危害，对胎儿有致畸效应，特别妊娠2-20周内胎儿对放射线敏感性较强而易引起中枢神经系统发育畸形，一般情况孕妇是禁用。泌尿系B超检查对孕妇及胎儿无损害，能探查到80%以上结石的大小及位置，同时可以测量肾盂及输尿管扩张程度以及肾实质的厚度，但肠道内容物、气体，妊娠期增大的子宫，会使位于输尿管中下段结石探测较困难，也有漏诊可能。

泌尿系结石在下移时，造成泌尿系管腔壁的损伤，会伴随出现不同程度的血尿，严重的肉眼可以观察到，轻度的显微镜检查可以发现，尿常规检查就是确定是否有血尿等情况。

因此，临床上选择泌尿系B超及尿常规对妊娠期患者进行检查，基本上能够明确泌尿系结石的情况。

（二）治疗无伤害/微创原则

①镇痛药物的选择

肾绞痛，是由于输尿管腔内结石影响了输尿管的正常蠕动，引起输尿管平滑肌的挛缩，尿液排不出造成肾盂内压力升高，引起腰部胀痛。人体在夜间睡眠状态时，肾脏的尿液浓缩功能使输尿管内的尿液减少，加上内脏植物神经的作用，更容易发生。这是一种常见的急症，需紧急处理，特别是孕妇。镇痛药物的使用能有效缓解症状，正常人群会根据三级镇痛原则选择药物，但这些药物对妊娠期患者就不适用，我们会选择黄体酮肌肉注射，因为黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，有保胎、止痛、排石的作用，对孕妇非常合适。

②治疗方法的选择

对于较小结石（≤0.5cm)，没有明显输尿管梗阻存在（即：B超没有提示有肾盂扩张或积水情况）的患者，一般在缓解疼痛后，回家观察，每日补充需要的液体量，保证尿量在2000ml以上，定期随诊结石排出情况。

对于存在输尿管梗阻，伴感染、高热的患者，病情又不容许等待孕妇生产后再处理，临床上必须通过手术方法干预，泌尿外科大夫会选择在局部麻醉下输尿管内支架植入方式，保全患者肾功能，缓解症状。输尿管支架置入术的优点：方便、安全、缓解症状立竿见影、不影响进食、医疗费用低；但也存在缺点：

(1)由于支架管在身体内与输尿管壁的摩擦，活动后有时会出现血尿；

(2)支架管移位，拔出困难；

(3)膀胱输尿管反流，支架管造成输尿管-膀胱开口闭合不全，在排尿时有尿液反流，引起肾区不适；(4)尿频、尿急等尿路刺激征。

不知不觉，外面的天亮了，孕妇患者输液结束，疼痛已缓解，小刘医生根据自己一夜的学习，自告奋勇给患者及家属做起预防宣教。

妊娠期泌尿系结石的预防

泌尿系结石是常见病，现在情况还没有造成尿路的梗阻，可以通过保守治疗的方法，观察治疗；首先，要多饮水，一天的饮水量要均衡，夜间也需要有些饮水，保证每日的尿量2000ml；保证孕妇合理饮食及营养的均衡，不要再过多服用钙片等保健品；适当的活动，以散步为好；2周后要到医院，再次行泌尿系B超检查，看结石是否排出，如果结石没有排出或长大，造成了肾盂积水等，或有发热等症状，必须到医院接受进一步的治疗。

友情提醒

孕前行泌尿系彩超检查很重要，孕前泌尿系超声筛查有助于降低结石的发病率。可以早期发现无症状泌尿系结石、输尿管狭窄或梗阻、泌尿系感染情况，从而早期进行干预。

老师看着小刘医生，患者病情缓解后的笑脸，也不自主的笑了。又是一个不眠之夜。

作者；上海市公共卫生临床中心

泌尿外科 包娟 主任医师