有效减少卒中后残疾——早期康复

脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率特点。

中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法。

规范康复流程和康复治疗方案对降低急性脑卒中的致残率，提高患者生存质量十分有意义。

脑卒中早期康复的开始时机和康复强度
脑卒中早期康复是康复专家推崇的理念，在患者能耐受的情况下尽早康复。

早期开始的康复治疗包括床上关节活动度练习、床上良肢位的保持、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练和行走训练等，随后活动水平进一步增加，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流。 康复训练强度以循序渐进的方式进行。

在脑卒中康复开始阶段，卒中患者每天接受至少45min的相关康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3小时、每周5天的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。

推荐意见：

1. 脑卒中患者病情稳定，生命体征稳定，症状体征不再进展后应尽早介入康复治疗。

2. 脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行。

3. 康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的。

脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练
卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面。

早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度。

卒中后长期卧床不活动会严重影响患者的神经肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；

卒中后制动相关的并发症如深静脉血栓、关节挛缩等亦明显增多；

长期不运动会影响患者功能恢复潜力，特别是平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组。

良肢位摆放：利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位。

正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体位转换1次。

①鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，②从而减少痉挛，且健手能自由活动；

③适当健侧卧位；

④应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；

⑤尽量少采用仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮的发生，可仅作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用；

⑥保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。

床上体位转移的实施应当由治疗师、患者、家属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。

体位转移的训练：包括患者床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。

床上体位转移技术的实施要注意转移过程的安全，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。

关节活动度训练可维持关节正常活动范围，有效防止肌肉废用性萎缩发生，促进全身功能恢复。

关节活动度训练开始时可以完全被动形式进行、以后可以过渡到辅助和完全主动的方式进行。一般每个关节每天活动2-3次。开始肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3以内，特别是肩关节，并注意保护关节，避免不必要的损伤，防止异位骨化。

关节活动度训练不仅包括肢体关节，还包括躯干的脊柱关节活动度训练，训练以患侧为主，长期卧床者要兼顾健侧肢体。

推荐意见：

1. 脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。

2. 脑卒中卧床期应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全问题。

3. 脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。

脑卒中早期站立、步行康复训练
长期卧床会影响患者的功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组。

脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的，能够提高患者3个月后的步行能力。

卒中后偏瘫、步态异常是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。

脑卒中离床后进行基本站立步行训练，能提高患者的移动能力和日常生活能力（ADL）恢复。

偏瘫的步行基本要素主要有以下几个方面：①颈部、躯干及偏瘫下肢抗重力肌能够抗重力；②患侧下肢能负重、支撑身体；③站立时重心能够前后、左右移动；④患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。根据脑卒中患者离床后的功能状态，针对性地按照上述步行基本要素进行早期步行训练，是临床上简单有效的基本步行康复训练方法。

推荐意见：

1. 偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展。

2. 偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力.。

脑卒中后的肌力训练和康复
脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素，膝关节伸展和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量呈负相关，肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作用。

推荐意见：

1. 脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能。

2. 针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。

脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复
脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛，痉挛是中枢神经损伤后的阳性症状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体恢复的潜力。

典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的患者应该每天做数次。

推荐意见：

1. 痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的。

2. 抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。

3. 痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药。

4. 部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能。

脑卒中后早期语言功能的康复
交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40％的卒中后患者，最常见的交流障碍是失语和构音障碍。脑卒中早期失语症的康复目标主要是促进交流恢复，帮助患者制定交流障碍的代偿方法，教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少孤立、满足患者的愿望和需求。

早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

推荐意见：

1. 由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗。

2. 卒中后交流障碍患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的。

3. 卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

脑卒中后认知障碍的康复
针对卒中后认知障碍，应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查。卒中后早期偏侧忽略影响康复的预后，早期发现和干预偏侧忽略能有效促进功能恢复。

推荐意见：

1. 脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的影响。

2. 脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复，早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分。

脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理
吞咽障碍是卒中患者的常见症状，发生率为22％-65％，对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。

吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。吞咽行为学治疗及针灸可减轻吞咽障碍。经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，重复经颅磁刺激治疗吞咽障碍亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大样本研究以证实其效率。

吞咽功能障碍常合并营养不良。根据病情选择鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。

推荐意见：

1. 由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价。

2. 饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一。

3. 建议有饮水试验阳性的患者使用VFSS或FEES进一步检查。

4. 对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。

5. 吞咽评估后可采用改变食物性状和代偿性进食方法（如调整姿势和手法）以改善吞咽状况。

6. 吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。

7. 对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（＞4周）建议给予PEG喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。

8. 应在入院后48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。

脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复
卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患者。

在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。在系统并发症导致的卒中死亡中，肺部感染是最常见的原因。应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。

已经气管切开的患者，积极加强呼吸功能康复，防止胃食道反流和误吸，能缩短机械通气时间、封管时间，可尽早拔出气管套管，改善心肺功能，减少住院时间，为将来的系统康复打下基础。

呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功能。

推荐意见：

1.脑卒中卧床患者应尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等。

2. 重症卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能。

3. 卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标。

脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复
肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可发生在脑卒中早期、中后期，通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率为5％-84％。不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛。肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。

肩手综合征（SHS）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。

经皮神经肌肉电刺激、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环、A型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。

脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17％-81％，多数在发病3个月内，主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。

治疗和护理不当、直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位的预防十分重要。

一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。

推荐意见：

1. 脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位。

2. 应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛。

3. 适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。

4. 对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效。

5. 对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀。

6. 对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗。

7. 对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复
深静脉血栓（DVT）和与之相关的并发症肺栓塞，是卒中后数周内严重的并发症。重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，出现DVT的患者应用常规应用抗凝药。预防脑卒中患者DVT的方法包括早期运动、抗凝、间歇性气压静脉驱动、弹力袜等，药物预防和穿弹力袜能明显降低DVT的发生。

推荐意见：

1. 对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法。

2. 对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用7-10d后要进行血小板计数检查。

3. 可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施。

4. 对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器。