认识高血压改变了的医学史！

　　2017年底的最大医学新闻莫过于美国心脏协会 （AHA，American Heart Association）/ 美国心脏病协会( ACC，American College of Cardiology)对高血压诊断标准的修改。据说，按新标准美国高血压患病率将达 46%。几近于两个人中就可能有一个人是高血压病人。根据这标准，中国的高血压病患者也不少。 可以说从未有任何一种疾病患病率如此之高，而要做一个健康的人又如此之难。

　　现代生理学开创者William Harvey于1628年发表了他的《De Motu cordiset sanguinis in Animalibus》（即《动物心脏与血液之运动》。该书是人类历史上第一次基于仔细观察、严密逻辑推演而科学阐述循环系统的生理特征。从而推翻了“血液潮汐轮”，建立了“血液循环学说”。

　　William Harvey

　　《De Motu cordiset sanguinis in Animalibus》中的实验插图

　　由他开创而确立现代生理学的工作方法：采用动物或人体做实际验证！直接仔细的观察，谨慎且严密的逻辑推演。摒弃了基于不明确概念、模糊而又牵强的比附推演方式。延循他的精神，不少人试图探讨人类血液循环的物理学特征。比如血液在血管内流动时的流体力学。而最直接的指标即血液对血管壁的压力：血压！

　　1733年英国皇家学会Stephen Hales（1677-1761)首次测量了动物的血压。他用尾端接有小金属管的长9英尺（274厘米）直径六分之一英寸的玻璃管插入一匹马的颈动维持270厘米的柱高。此时血液立即涌入玻璃管内，高达8.3英尺（270厘米）。

　　Stephen Hales

　　Jean Louis Marie Poiseuille

　　Scipione Riva-Rocci

　　对马的血压测量

　　此后，法国医生Jean Louis Marie Poiseuille（1797-1869)采用内装水银的玻璃管来测量血压，这不仅使血压测量方法前进一小步，并开始对血压之于人体生理的意义进行了一些初步探索。1896年，意大利医生Scipione Riva-Rocci（1863-1937)终于改制成了一种真正意义上的袖带血压计，但是它只能测量动脉的收缩压，而且测量出的数值也只是一个推测性的约数，欠准确性。

　　Scipione Riva-Rocci设计的血压计

　　俄国外科医生Nikolai Korotkov（1874-1920）对其进行了改进，在测血压时，加上了听诊器。这一点改进使血压测量飞跃到一个全新的水平，由此大家开始测量到动脉舒张压。从这到现在仍然是血压测量的基本方法。

　　Nikolai Korotkov

　　Nikolai Korotkov的水印血压计

　　然而，虽然我们能测量血压，但血压的生理学意义仍处于模糊的状态。当时医学界认为，人的动脉会随着年龄老化而硬化，因此需要更高的血压让血液通过狭窄的血管。所以高血压是人的重要代偿，不应该干预。

　　比较有代表性的是 Paul Dudley White，这位名垂青史的心脏病学专家在他的著作中曾这样写到：「The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.」 。

　　“在目前的知识状况下，高血压的治疗是一项困难而又几乎无望的任务，事实上，就我们所知……高血压可能是一个重要的补偿机制，即使我们可以控制它，也不应该去干预它“

　　Paul Dudley White：近代著名的世界级心脏病学家，AHA 创始人之一

　　这种错误的观点在二战时期仍被广泛接受。当时最为著名的高血压患者莫过于美国总统罗斯福。1995 年 Messerli 在新英格兰医学杂志公布了一份罗斯福总统的血压记录单（下图）。

　　罗斯福总统的血压监测表及行程

　　在诺曼底登陆、雅尔塔会议等世界大事发生的同时，罗斯福总统的血压长期波动在 200/100 mmHg 上下。虽然心电图和尿液检查提示已出现左心室肥厚、尿蛋白等「高血压所致靶器官损害」表现，但总统的医生们在 1945 年仍对外宣称：罗斯福总统健康状况很好！出乎医生们的预计，这位伟大的总统在 1945 年 4 月 12 日便不幸死于脑出血。

　　杜鲁门

　　他签署了《国家心脏法案》,成立国家心脏研究所,并从国库中拨出巨款进行心脑血管疾病研究

　　罗斯福去世三年后，继任的美国总统杜鲁门签署了国家心脏法案，成立美国国家心脏研究所，拨专款展开心脏病流行病学研究。近代医学史上最伟大的研究之一：Framningham研究终于闪耀登场。实际上在该研究之前，保险公司就已经发现人的寿命跟血压有紧密联系。来自保险公司的统计数据显示：血压值 140/90 mmHg 的人在 20 年后比血压值 120/80 mmHg 的人死亡率高 1 倍，而血压值 160/95 mmHg 的人比血压值 120/80 mmHg 的人死亡率高 2.5 倍。

　　而Framningham研究的统计数据更多，涉及的人群更全面、其证据的可靠性更扎实。由此奠定了：血压高低跟心血管疾病、跟人的寿命的相关性。

　　但这里其实存在两个重大课题。

　　一，过去医生诊断和治疗的是症状：即不舒服感觉，但高血压往往是没有症状的！

　　二，随血压增高而死亡率增加只能证明两者相关。但不代表是血压增高导致了死亡率增加-----因为两者也可能是相互伴行关系！

　　中国古代有扁鹊传说。有人问扁鹊，你们三兄弟都是医生，谁的水平高呀。扁鹊说：

　　‘长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。’

　　孙思邈也曾名言：高明或有远见的智者，往往是在疾病没有蔓延或症候的时候及早干预，防范于未然，提前做好防护，防止疾病的发生或蔓延，倘若「夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎」。

　　高血压跟疾病、跟寿命有紧密联系。医生诊疗时机推前，不待出现症状就抢先干预治疗，预防疾病发生发展。这不就是我们孜孜以求的「上医治未病」？！

　　孙思邈

　　然而，「治疗未病」并不容易。在古代医学，由于缺乏脚踏实地的观察研究，过多的牵强附会的空想、玄想，导致医学沦为玄学。「治疗未病」纯属一句空话！甚至可以说沦落为有意或无意的骗术。但今天的医学会更严谨求实。

　　比如，就如前述，血压越高则人群的死亡率越高。但这并不意味着降低血压能减少死亡率。因为「血压增高」可能跟「死亡率增高」有一个共同的原因，而它两者不过是结果而已。比如共同原因是：年龄增加。也就是说，仅仅证明「血压高」跟「死亡率」平行的关系是不够的。我们必须有证据证明「降低血压」可以带来「死亡率下降」！

　　实际上2017年的高血压标准的下调就是基于这样的研究证据：2015 年发表的随机双盲对照研究文献：SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. N Engl J Med, 2015, 2015(373): 2103-2116.该项研究对心血管疾病高危人群分别以收缩压 140mmHg 和 120mmHg 为降压目标去治疗，结果发现 120mmHg 强化治疗组，尽管有些不良事件出现，但严重心脑血管疾病事件和总体死亡率都有明显降低。

　　但这里其实仍有争议：

　　1，降低血压能减少人群死亡率。但目前的研究是基于心血管高危人群的数据。而并不是针对所有血压增高的普遍人群。

　　2，如果治疗100个人却只有5个人获益，请问这样的付出是否值得？

　　实际上其他疾病诊疗也有类似的争议。比如幽门螺旋杆菌的治疗。虽然我们证实治疗幽门螺旋杆菌可以让胃癌发生率降低了近50%。但这也是在胃癌绝对发病率10万之36的基础上降低。也就是「10万之36」降低为「10万之18」，但副反应发生率却可能是10%甚至更高。「10万之18」的收益对标10%的副反应，值得吗？

　　对高血压的认知让我们的医学进入了「治未病」时代。但高血压的普遍流行情况让我们还不得不思考：这样的干预是否值得。

　　今天的医学无比的讲究逻辑、证据！

　　参考资料：

　　1，孔令秋，《美国指南降压目标值＜130/80 mmHg，我们该何去何从？》，http://heart.dxy.cn/article/537573

　　2，魏玮，《我看高血压诊断标准调整》，https://mp.weixin.qq.com/s/keYsdP4oTL38tfeau6RGaw

　　心血管病高血压美国心脏病动物

　　作者：丁香诊所 聂顺利

　　文章来自公众号：爱思考的医生