氯吡格雷的“前世今生”

　　疾病及治疗现状

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CAD），是威胁人类健康的最主要心血管疾病之一。根据WHO发表的《2010全球疾病负担研究报告》的统计数据显示，2010年缺血性心脏疾病和卒中造成近1300万人死亡，占全球死亡人数的1/4（而1990年仅为1/5）。我国的冠心病发病率呈逐年上升趋势，每年有210-300万人死于心血管疾病，心肌梗死是致死率最高的疾病。

　　抗血小板药物是目前心脑血管病预防和治疗的最主要药物之一。氯吡格雷和阿司匹林在急性冠脉综合征（ACS）患者和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中术后联用可明显降低支架血栓的发生率，显著改善患者的预后。氯吡格雷疗效的个体差异

　　在长期的临床实践中发现氯吡格雷的疗效具有个体化差异，并不能对所有患者都具有足够的保护作用，有相当一部分的患者会对氯吡格雷产生低应答，即在常规剂量治疗后发生缺血、血栓性心血管不良事件，这种现象被称为氯吡格雷抵抗（CR）。造成这种抵抗的机制可能与患者的年龄、体重指数、糖尿病、用药依从性或合并用药等因素有关外，越来越多的研究表明CYP2C19酶的功能缺失会导致使用氯吡格雷治疗的患者发生严重心血管事件的风险增加。

　　了解氯吡格雷的“前世与今生”

　　氯吡格雷是一种前体药物，需要经过小肠的吸收和肝脏细胞色素P450酶（CYP450）的代谢才能转化为有活性的代谢产物，这些活性代谢产物不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）受体（由P2Y12基因编码），并进一步抑制纤维蛋白原受体与纤维蛋白原的结合，从而阻止血小板聚集。

　　氯吡格雷的“前世”：前药无药理活性，在小肠吸收过程中，多耐药p-糖蛋白会将其泵出肠道细胞外，减少药物的吸收。

　　氯吡格雷的“今生”：氯吡格雷进入肝脏后，经过两步代谢，其中有多种CYP450酶参与，以CYP2C19最为重要，将氯吡格雷的前药代谢为有活性的代谢物，进一步发挥药理作用。而CYP2C19存在基因多态性，会导致该酶功能的减低或缺失，因此会影响氯吡格雷的疗效，直接影响心血管事件的发生，也是引起某些患者反复发生支架内血栓的原因。

　　基因型指导个体化用药

　　根据CYP2C19不同的基因型，可以将人群分为不同的表型，具体详见下表：

　　对于接受氯吡格雷治疗的ACS/PCI患者，根据其CYP2C19基因型不同，抗血小板治疗的建议如下表所示：

　　鉴于中国人CYP2C19的突变频率较高（30%左右），而许多冠脉综合征（ACS）、接受PCI的患者都需要长期使用氯吡格雷，氯吡格雷是否能代谢为活性物质很大程度上取决于CYP2C19的功能。

　　建议大家关注氯吡格雷相关的药物基因检测，如果患者的基因型为慢代谢型，不但起不了作用，还会延误病情，导致心血管不良事件的发生。

　　出品：北京朝阳医院药事部

　　作者：王华光

　　编辑：闫 岩 刘彦杰