替格瑞洛和氯吡格雷应该如何选择？

　　冠心病是一种常见的慢性疾病，对于急性冠脉综合征的患者或是冠状动脉植入支架的患者，常常会联合使用阿司匹林和氯吡格雷预防血栓治疗。

　　近年来，开始有患者服用阿司匹林和替格瑞洛预防血栓治疗，使用替格瑞洛这个新药代替了氯吡格雷。

　　那替格瑞洛和氯吡格雷相比，有什么异同呢？我们又应该如何选择呢？

　　让我们先从一个真实的病例说起

　　案 例

　　王大爷，急性心梗后冠状动脉植入一枚支架，支架术后服用阿司匹林100mg（每天1次）和替格瑞洛90mg（每天2次）抗血小板治疗。

　　用药10天后，他发现自己大便颜色发黑，赶紧去医院，化验结果显示大便潜血阳性，诊断为上消化道出血、中度贫血。患者植入支架前曾服用过阿司匹林2年，并没有出血症状。因此，考虑主要是替格瑞洛导致患者上消化道出血。

　　医生建议王大爷停用替格瑞洛，等到消化道出血停止、病情稳定后，再换用氯吡格雷。

　　替格瑞洛VS氯吡格雷

　　替格瑞洛，商品名为倍林达，于2012年11月在中国获批上市，每盒有14片，每片90mg。月均花费约732元。

　　而氯吡格雷上市更早，使用时间更长，临床数据更多。目前既有进口药（波立维）也有国产仿制药，以波立维为例，每盒有7片，每片75mg。月均花费约532元。

　　两药均是P2Y12受体拮抗剂，均用于急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死）的患者，也包括植入心脏支架的患者。

　　氯吡格雷的一般推荐剂量是每天服用1次，每次75mg，而替格瑞洛的一般推荐剂量则是每天服用2次，每次90mg。

　　氯吡格雷的疗效受到患者个体基因的影响，对于氯吡格雷疗效不佳的患者，需要测定患者基因型判断患者对氯吡格雷是否敏感；而替格瑞洛的疗效不受患者个体基因的影响。

　　不良反应

　　在常见的不良反应方面，使用氯吡格雷和替格瑞洛都有出血的风险，目前的研究发现这两药引起大出血事件的风险相当。

　　替格瑞洛另一个常见的不良反应是呼吸困难，这可能与血浆腺苷浓度增高有关，替格瑞洛引起呼吸困难的发生率大概为14.5%，多为轻至中度，仅0.4%为重度，多数能缓解。

　　因此，建议有哮喘、慢性阻塞性肺疾病史的患者慎用替格瑞洛；

　　如果出现呼吸困难的症状，症状较轻且可以耐受的话，可以继续服用但需要密切观察，如果呼吸困难加重或无法耐受时，建议及时停药并看医生。

　　此外，替格瑞洛引起高尿酸的风险高于氯吡格雷，因此，对于既往高尿酸血症或痛风的患者慎用替格瑞洛。

　　无论是选择服用氯吡格雷还是替格瑞洛，都需要坚持用药，这对预防血栓、预防再次发生心绞痛或心梗都至关重要。

　　服药期间，患者需要重点关注是否有出血症状，如牙龈出血、鼻粘膜出血、皮肤瘀斑或大便发黑等，如果有出血倾向，需及时停药看医生。

　　出品：北京朝阳医院药事部

　　作者：叶志康 崔向丽

　　编辑：马 岩 司徒伟