他汀类药物引起“肌痛”知多少？

　　病例介绍

　　2016年10月10日, 朝阳医院精准用药门诊来了一位史大爷。史大爷告诉药师，他吃了“他汀药”就浑身痛，心跳加速，肌酸激酶（CK）还升高，吓得他不敢吃“他汀药”了。

　　后来史大爷又听朋友介绍红曲米也能降血脂，于是就改吃红曲米，但谁知吃了红曲米也浑身疼，血脂也没降下来。史大爷的老伴王大妈血脂也高，看自己老伴吃了“他汀”这么大的副作用，她也不敢吃药了，还跟着一起吃红曲米，结果也发生了肌肉疼痛。

　　临床上像史大爷和王大妈这样的患者并不少见，下面就让我们跟着小编一起了解一下他汀类降脂药物引起肌痛的相关知识吧！

　　随着我国人口老龄化，人们的生活水平提高，心脑血管疾病的患者数量逐年增加。《中国心血管病报告2015》指出，中国18岁以上居民中高血压人数达2.7亿，约81.1%合并血脂异常。

　　血脂异常是高血压患者最常见的心血管危险因素之一，他汀类药物是降低血清胆固醇浓度的主要药物，是目前防治包括冠心病在内的动脉粥样硬化性疾病的主要药物，用于进行冠状动脉疾病一级和二级预防。接受他汀药物治疗的患者占37%，LDL-C达标率仅为25.8%。

　　造成亚洲和中国他汀类药物使用率和达标率低的原因是多方面的，其中和不能耐受他汀类药物治疗引起的肌肉损害和肝脏损害有很大关系。

　　一、他汀类引起肌病的临床特征

　　他汀类药物诱导的肌痛和肌病通常表现为对称性的近端肌无力和/或疼痛。也可能有肌肉压痛和功能障碍，如手臂抬举过头困难、从坐位起身困难或爬楼梯困难；患者常描述这些症状为乏力或疲倦。非对称性不适较为不常见。其他症状包括痛性痉挛，包括夜间痛性痉挛和肌腱疼痛。部分患者血清肌酸激酶（CK）升高。

　　肌肉事件的病程：肌肉症状通常在开始使用他汀类药物后数周到数月内出现，但也可能发生在治疗期间的任何时候。停药后经过数日至数周，肌痛和肌无力症状缓解，血清CK浓度恢复正常。

　　二、他汀类药物相关肌肉不良事件的表现

　　他汀类药物相关肌肉不良事件的分级使用由“2014年美国国家脂质协会他汀类药物肌肉安全性工作组”定义的事件类别，按照轻重程度分为5级。

　　1. 肌痛：一种肌肉不适的症状，包括肌肉钝痛(aches)、酸痛(soreness)、僵硬、压痛或者运动时或之后即刻痛性痉挛，而肌酸激酶(creatine kinase, CK)水平正常。肌痛症状可被描述为病毒性综合征(如流行性感冒)时类似的肌痛症状。

　　2. 肌病：肌无力(并非由疼痛引起)，伴或不伴CK水平升高。

　　3. 肌炎：肌肉炎症。

　　4. 肌坏死：同基线CK水平(未使用“他汀类”药物治疗时)或者对年龄、种族和性别进行校正过的正常上限相比，肌酶升高：

　　•轻度–CK升高至3-10倍。

　　•中度–CK升高至10-50倍。

　　•重度–CK升高至50倍或以上。

　　5. 临床横纹肌溶解：该工作组定义为肌坏死伴肌红蛋白尿或急性肾衰竭[血清肌酐至少增加0.5mg/dL（44μmol/L）]。

　　三、他汀类药物相关肌肉不良事件的危险因素 1他汀类药物特点

　　不同的他汀类药物导致肌肉损伤的能力不同。报道的肌炎总发生率低于0.5%，主要发生于使用较高剂量时。临床研究表明，氟伐他汀的肌病风险似乎最低。动物实验显示，相比于其他亲脂性更强的他汀类药物，亲水性更强的他汀类药物（普伐他汀和瑞舒伐他汀）可能更少渗透到肌肉中。 2患者特征

　　与他汀类药物相关肌肉不良事件风险增加相关的其他危险因素包括高龄（>80岁）、虚弱、女性、体型小、急性或失代偿性肝病及严重肾脏病。遗传因素会增加他汀类药物相关性肌病的风险。研究发现，SLCO1B1基因和ApoE基因型与他汀的肌病风险及疗效相关。 3预先存在的神经肌肉疾病

　　相比健康受试者，他汀类药物更容易引发遗传相关性肌病患者的肌源性症状，因为这类患者对药物诱导的肌毒性代偿能力降低。这类疾病包括：重症肌无力、线粒体肌病、McArdle病、酸性麦芽糖酶缺乏症、肌肉磷酸化酶b激酶缺乏症、肉碱脂酰转移酶缺乏症、波纹肌肉病(rippling muscle disease, RMD)、强直性肌营养不良1型和2型等。 4甲状腺功能减退症和其他疾病

　　在甲状腺功能减退症、急性或慢性肾衰竭及梗阻性肝病患者中，他汀类药物相关性肌病的易感性增强。有报道表明，甲状腺功能减退患者可能容易发生他汀类药物相关性肌病，并且使用他汀类药物可能“揭示”甲状腺功能减退性肌病。5合并用药

　　抑制细胞色素CYP3A4的药物可增加洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀（程度更小）引起的他汀类药物相关性肌病的风险，对于使用他汀类药物同时还接受其他药物（特别是抑制CYP3A4的药物，或贝特类药物）治疗的患者，其肌病易感性的增加要大得多。此外，同时使用一种或一类为肌病独立危险因素的药物（即糖皮质激素、环孢素、达托霉素、齐多夫定）可能会进一步增加风险。其他包括大环内酯类抗生素（如红霉素）、全身性唑类抗真菌药、地尔硫卓和维拉帕米等。葡萄柚（红心柚）汁可抑制肠道CYP3A4代谢，也可增加他汀引起肌病风险。

　　好了，本期先为大家介绍下他汀类药物引起肌病的临床症状、表现和引起肌病风险的因素。

　　后续还会为大家介绍他汀类药物引起肌病的临床解决对策，敬请期待。

　　出品：北京朝阳医院药事部

　　作者：崔向丽 刘丽宏

　　审核：朱 莹