当急性冠状动脉综合征遇上高尿酸血症

中国药学会 2019-01-21 作者：北京朝阳医院药事部赵瑞

　　我国有大量高尿酸血症患者，而快节奏的社会生活方式导致的心脑血管疾病的发病率也逐渐升高，还出现了年轻化的趋势，这类疾病二级预防中少不了阿司匹林等抗血小板药物的影子，但说明书注意事项让很多高尿酸血症的患者十分纠结！

　　一边是急性冠状动脉事件停药可能导致冠状动脉内血栓形成，危及生命；另一边是尿酸水平进行性升高，成为新的心血管事件的危险因素，这样的利弊得失该如何权衡？！

　　当急性冠状动脉综合征遇上高尿酸血症该怎么办呢？

　　抗血小板药物对血尿酸的影响：

　　急性冠状动脉综合征的患者长期服用抗血小板药物作为二级预防，可以明显改善疾病预后，对于降低患者死亡率具有重要意义，经过指南推荐具有长期获益的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。然而以上抗血小板药物均具有潜在的升高血尿酸的不利影响：在阿司匹林说明书中明确标明“低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风”。

　　有关替格瑞洛和氯吡格雷大型临床研究显示，两种药物都可引起尿酸水平的升高。所幸的是研究提示抗血小板药物氯吡格雷和替格瑞洛升高尿酸并不影响机体对于抗血小板治疗药物的反应性，也就是说药物虽然引起尿酸升高，但是并不直接影响抗血小板药物的治疗效应。

　　血尿酸升高对于心脑血管疾病的影响：

　　尿酸尚未作为独立危险因素归入心血管疾病危险因素中，但是在约二十个研究尿酸和心血管疾病关系的大规模试验中，有十几项支持尿酸作为独立的心血管疾病危险因素。

　　血尿酸与心血管风险相关性包括以下几个方面：

　　高尿酸参与动脉粥样硬化：血尿酸结晶析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜；激活血小板，促进血小板黏附、聚集，促使血小板血栓形成等。

　　高尿酸与心力衰竭：血尿酸>565.3 μmol/L是慢性心力衰竭患者预后不良的独立指标，心力衰竭时肾缺血、肾功能下降、尿酸排泄减少，以及体内黄嘌呤氧化酶活性上调，心肌细胞合成尿酸增加，均可以引起血尿酸水平的增加。

　　血尿酸水平还是可以预测急性冠状动脉综合征和中风长期发病的危险因素。对于已确诊的冠心病患者，尿酸的升高仍旧可以影响疾病的预后，研究发现血尿酸＞433 μmol/L人群的死亡率是血尿酸 303 μmol/L人群的5倍。

　　急性冠状动脉综合征遇上高尿酸血症的应对措施：

　　一般来说对于非严重的药物不良反应，应该权衡利弊来确定是否需要继续使用；如需继续使用，应该关注治疗过程中是否需要采取相应的补救措施，以及如何评估所采取措施的有效性。

　　抗血小板药物作为急性冠状动脉综合征的二级预防用药，尤其是急性期的联合应用，对于改善患者治疗效果和预后是必不可少的。2013版《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》中明确指出：小剂量的阿司匹林（<325mg）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用，应用药并观察。相比之下药物引起的血尿酸升高这一弊端需要权衡处理。

　　第一步：

　　2010版的《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》建议：1有指征服用小剂量阿司匹林的高尿酸血症患者建议碱化尿液、多饮水。2对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在1500ml以上。3对于高血压合并高尿酸患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。可以采用呋塞米等襻利尿剂。