药源性低钠需提防，过敏反应要明辨

　　一日精准用药门诊接到一个会诊请求：一名因低钠血症住院的患者要求药师来帮他“调调药”。

　　由此精准用药的药师认识了这位左大爷。那么左大爷病情如何呢？

　　病例介绍：

　　左某，男，77岁，因“低钠血症”就诊于我院。患者2个月前诊断冠心病，在外院行心脏支架手术，规律冠心病二级预防，1个月前检查血钠为102 mmol/L，口服补钠，自述血钠一直偏低，并于1个月前因阿司匹林过敏而停用。

　　药师发现两个重要的信息：

　　左大爷发现血钠降低已1个月了，会跟他所服用的药物有关吗？

　　2个月前左大爷在外院行心脏支架手术，术后口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，一个月前因怀疑阿司匹林过敏停用，这样停药可以吗？

　　药师围绕两点线索对患者进一步进行用药分析及重整。

　　精准用药门诊用药分析：

　　1低钠血症的元凶-利尿剂

　　该患者属于中度、慢性低钠血症，血清渗透压< 275 mOsm/kg提示为低渗性低钠血症，尿渗透压> 100 mOsm/kg且尿钠浓度> 30 mmol/L，需要评估利尿剂的应用。

　　药师在仔细询问患者用药史的过程中得知，患者在外院行心脏支架术后至我院就诊前一直服用培哚普利吲达帕胺。

　　吲达帕胺是噻嗪类利尿剂，促进Na+、Cl -和水的排出，易导致电解质紊乱，其中低钠血症最常见。尤其在70岁以上的老年人群中发病率更高，这是由于老年人肾脏自由水清除能力下降，对利尿剂更敏感。

　　药师建议

　　停用培哚普利吲达帕胺

　　限制液体摄入量

　　监测血钠浓度

　　患者在停用培哚普利吲达帕胺片一周后电话随访血钠136 mmol/L，一个月后电话随访血钠138 mmol/L，连续6个月患者血钠水平正常。

　　2药师助您识别药物过敏和不良反应

　　患者自述对阿司匹林过敏，药师仔细询问其过敏症状，患者描述如下：

　　2个月前行支架术后开始服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，1个月前由于脑梗死在当地医院输注奥扎格雷，4日后，四肢及背部出现紫色瘀斑，怀疑阿司匹林过敏，停用阿司匹林。

　　过敏反应是阿司匹林常见的不良反应，典型症状为血管性水肿、荨麻疹、过敏性休克、皮疹，患者多表现为结膜充血、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安，部分患者可能出现鼻塞、流涕症状。

　　患者出现的紫色瘀斑并不是对阿司匹林过敏引起，可能为奥扎格雷与抗血小板药物合用导致的凝血障碍从而出血，属于药物不良反应。

　　由于冠心病患者基本需要无限期进行阿司匹林治疗，药师建议患者继续应用阿司匹林。在服用阿司匹林的过程中，注意识别血便或黑便，呕吐物中含血或咖啡状物质等消化道出血的表现。

　　在6个月的随访过程中，患者服用阿司匹林未出现过敏及出血临床表现。

　　总结

　　能引起低钠血症的药物为数不少，主要是利尿剂、抗抑郁药，在使用可致低钠血症的药物时应定期监测血钠浓度，或者在使用上述药物时出现烦躁不安、乏力、嗜睡、恶心呕吐、少尿、情绪低落、精神萎靡不振等临床症状时, 就应警惕由药物引起的低钠血症。

　　由于患者识别辨认药物过敏反应的知识较为欠缺，有可能将过敏反应与不良反应的表现相混淆，在就诊过程中应当仔细向药师说明自己服药后的“过敏反应”，由药师判断甄别。

　　出品：北京朝阳医院药事部

　　作者：马卓 崔向丽

　　指导：刘丽宏